NCCN Kılavuzu 2026 V1 Over Kanseri

Patolojik Evre

Histolojik Tip

Önerilen Yaklaşım

Evre IA, IB, ve düşük riskli Evre IC

Düşük grade'li (Grade 1) endometrioid, Müsinöz, Düşük grade'li seröz, Borderline

İzlem (Gözlem) (kategori 2A)

Yüksek riskli Evre IC, Evre II, III, IV

Yüksek grade'li seröz (HGSC), Grade 2/3 endometrioid, Berrak hücreli, Karsinosarkom

Adjuvan Kemoterapi + İdame Tedavi (uygun hastalarda)

Herhangi bir evre

Nadir over kanserleri (LCOC) (Grade 1 endometrioid, Düşük grade'li seröz, vs.)

Histolojiye özel yaklaşım (LCOC bölümlerine bakınız)

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye'deki Yaygın İsimler)

Doz ve Uygulama Şekli

Siklus

FDA Onay Durumu (Over CA)

Türkiye'de Endikasyon Durumu (SGK Geri Ödeme)

Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

Karboplatin: Paraplatin®, (Karboplatin Ebewe®, Kocak®, Sandoz®) Paklitaksel: Taxol®, (Paxene® - endikasyon dışı, jenerikler)

Paklitaksel: 175 mg/m² IV (3 saat inf.) + Karboplatin: AUC 5-6 IV (1 saat inf.) 1. gün. 21 günde bir tekrar.

3-6 siklus (Evre I HGSC için 6; diğerleri için 3-6; Evre II-IV için 6)

Var. Over kanseri birinci basamak tedavi.

Var. Jinekolojik kanserlerde (over CA dahil) birinci basamakta geri ödeme kapsamında.

Doz Yoğun Karboplatin + Paklitaksel (Haftalık)

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: 80 mg/m² IV (1 saat) 1., 8., 15. günler + Karboplatin: AUC 5-6 IV 1. gün. 21 günde bir tekrar.

6 siklus

Var. Birinci basamak tedavide alternatif.

Var. Standart 3 haftalık rejim kadar yaygın kullanılmasa da, uygun endikasyonda kullanılabilir.

Karboplatin + Doketaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler Doketaksel: Taxotere®, (Doxotel®, Onkotaxel®)

Doketaksel: 60-75 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV 1. gün. 21 günde bir tekrar.

3-6 siklus

Var. (Doketakselin overdeki endikasyonu paklitaksele göre daha sınırlıdır, ama kombinasyon kullanılır)

Sınırlı. Doketaksel SGK geri ödeme listesinde over CA için birinci basamakta yer almaz, ancak paklitaksel alerjisi veya nöropati durumunda endikasyon dışı (off-label) kullanılabilir.

Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler Lipozomal Doksorubisin: Caelyx®, (Lipodox®)

Karboplatin: AUC 5 IV + Lipozomal Doksorubisin: 30 mg/m² IV 1. gün. 28 günde bir tekrar.

3-6 siklus

Var. (Nüks hastalıkta, birinci basamakta MITO-2 çalışmasına dayanır)

Sınırlı/Yok. Caelyx® (lipozomal doksorubisin) over CA'de ikinci basamakta geri ödeme kapsamındadır. Birinci basamakta kullanımı endikasyon dışıdır. Nöropati riski yüksek hastalarda tercih edilebilir.

Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab (ICON-7/GOG-218)

Bevacizumab: Avastin®, (Zirabev®, Alymsys® gibi biyobenzerleri)

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV + Bevacizumab: 7.5 mg/kg (ICON-7) veya 15 mg/kg (GOG-218) IV 1. gün. 21 günde bir tekrar x 5-6 siklus. Ardından Bevacizumab idamesi (toplam 12-15 ay veya 22 siklus).

6 siklus kemoterapi + idame

Var. Evre III-IV ve yüksek riskli evre IIIC'de (rezidü >1 cm) birinci basamak tedavi.

Var (kısıtlı). Avastin® ve biyobenzerleri, ileri evre (FIGO evre IIIB-IV) over kanserinde, standart platino-taksan kemoterapisi ile birlikte ve ardından idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir.

IP/IV Sisplatin + Paklitaksel (Sadece optimal sitoredüksiyonlu evre II-III)

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®, Cisplatin DBL® Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 135 mg/m² IV (24 saat veya 3 saat) 1. gün + Sisplatin: 75-100 mg/m² IP (intraperitoneal) 2. gün + Paklitaksel: 60 mg/m² IP 8. gün. 21 günde bir tekrar.

6 siklus

Var. Optimal sitoredüksiyon yapılmış evre III hastalık.

Yok. IP kemoterapi uygulaması, özel ekipman ve deneyim gerektirdiğinden Türkiye'de yaygın değildir ve SGK geri ödemesi bulunmamaktadır.

İlaç

Sık Yan Etkiler

Yönetim Stratejileri

Özel İpuçları

Paklitaksel

Alopesi, periferik nöropati, miyalji/artralji, kemik iliği baskılanması (nötropeni), hipersensitivite reaksiyonları.

Nöropati: Doz azaltımı, siklus gecikmesi, gerektiğinde tedavi değişikliği (doketaksel veya lipozomal doksorubisin). Alerji: Premedikasyon (steroid+antihistaminik) şarttır. Reaksiyon gelişirse infüzyon hızı düşürülür, tedavi edilir. Gerekirse desensitizasyon.

Saç dökülmesi için saçlı deri soğutma (scalp cooling) sistemi önerilebilir. İnfüzyon reaksiyonları sık, %27.

Karboplatin

Kemik iliği baskılanması (trombositopeni ön planda), bulantı-kusma, nefrotoksisite (cisplatine göre az), hepatotoksisite, alerji (tekrarlayan maruziyetlerde sıklaşır).

Miyelosupresyon: Doz azaltımı, siklus gecikmesi, gerektiğinde G-CSF. Alerji: Riskli hastalarda (6 siklus üzeri, tekrarlayan tedaviler) premedikasyon ve yakın gözlem. Alerji gelişirse desensitizasyon protokolleri uygulanır.

Doz hesaplaması için Calvert formülü (AUC) kullanılır. GFR hesaplamasında kreatinin klirensi (Cockcroft-Gault) veya ölçülmüş GFR (EDTA) kullanılabilir.

Sisplatin

Şiddetli bulantı-kusma, nefrotoksisite, periferik nöropati, ototoksisite (işitme kaybı), miyelosupresyon (karboplatine göre az).

Nefrotoksisite: Bolus IV hidrasyon (pre ve post-hidrasyon), mannitol desteği. Bulantı: Güçlü antiemetik rejimler (aprepitant+ondansetron+deksametazon). Nöropati/Ototoksisite: Doz sınırlayıcıdır, yakın takip.

Günümüzde karboplatin kadar yaygın kullanılmaz. IP tedavide ve HIPEC'te yeri vardır.

Doketaksel

Kemik iliği baskılanması (nötropeni), alopesi, periferik nöropati (paklitakselden az), sıvı retansiyonu, hipersensitivite.

Nötropeni: G-CSF desteği sık gerekir. Sıvı retansiyonu: Premedikasyon (steroid) ve post-infüzyon steroid kullanımı.

Paklitaksel alerjisinde veya nöropatisinde alternatif olabilir, ancak çapraz reaksiyon riski vardır.

Lipozomal Doksorubisin

El-ayak sendromu (Palmar-Plantar Eritrodizestezi), mukozit, stomatit, miyelosupresyon, kardiyotoksisite (doksorubisinden az).

El-Ayak Sendromu: Soğuk uygulama, nemlendirici kremler, piridoksin (B6 vitamini) desteği. Şiddetli vakalarda doz gecikmesi/azaltımı. Kardiyak: Kümülatif doz takibi (550 mg/m² altında tutulmalıdır).

Saç dökülmesi daha azdır. İnfüzyon reaksiyonları ("sıcak basması" tarzı) görülebilir, genellikle ilk infüzyonda olur ve hızı yavaşlatmakla geçer.

Bevacizumab

Hipertansiyon, proteinüri, yara iyileşmesinde gecikme, kanama, tromboembolik olaylar (arteriyel), GIS perforasyonu (nadir ama fatal).

HT: Kan basıncı takibi, antihipertansif tedavi. Proteinüri: Spot idrarda protein/kreatinin oranı takibi. Cerrahi: Operasyonlardan en az 4-6 hafta önce kesilir, operasyon sonrası yara iyileşmesi tamamlanana kadar başlanmaz.

GIS perforasyonu riski yüksek hastalarda (akut divertikülit, GIS tümör invazyonu, karsinomatozis) kontrendikedir.

İdame Rejimi

Hasta Popülasyonu (Primer Tedavi Sonrası)

Dayandığı Faz 3 Çalışma

Çalışma Sonuçları (mPFS, OS, HR, p değeri)

Olaparib (Lynparza®) Monoterapisi

BRCA1/2 mutasyonu pozitif (germline veya somatik) olan ve bevacizumab kullanılmayan hastalarda.

SOLO-1

mPFS (7 yıl): Olaparib kolunda %67 vs Plasebo kolunda %46.5 (HR 0.55; 95% CI 0.40-0.76; p<0.0001). OS (7 yıl): Olaparib kolunda %67 vs Plasebo kolunda %46.5 (HR 0.55; 95% CI 0.40-0.76; p<0.0001). (OS verileri 2023'te yayınlandı, anlamlı fark var.)

Niraparib (Zejula®) Monoterapisi

Tüm hastalar (BRCA mutasyonu olsun veya olmasın). HRD durumuna göre fayda değişir.

PRIMA (ENGOT-OV26/GOG-3012)

mPFS (HRD pozitif): 21.9 ay vs 10.4 ay (HR 0.43; 95% CI 0.31-0.59; p<0.001). mPFS (Tüm popülasyon): 13.8 ay vs 8.2 ay (HR 0.62; 95% CI 0.50-0.76; p<0.001). OS (Final, 2024): Tüm popülasyonda anlamlı fark yok (HR 0.85; 95% CI 0.72-1.00; p=0.06).

Rucaparib (Rubraca®) Monoterapisi

Tüm hastalar (BRCA mutasyonu olsun veya olmasın).

ATHENA-MONO (GOG-3020/ENGOT-ov45)

mPFS (HRD pozitif): 28.7 ay vs 11.3 ay (HR 0.47; 95% CI 0.31-0.72; p<0.001). mPFS (Tüm popülasyon): 20.2 ay vs 9.2 ay (HR 0.52; 95% CI 0.40-0.68; p<0.001).

Olaparib (Lynparza®) + Bevacizumab (Avastin®)

HRD pozitif tümörü olan (BRCA mutasyonu dahil) ve bevacizumab içeren primer tedavi alan hastalarda.

PAOLA-1 (ENGOT-ov25)

mPFS (HRD pozitif): 37.2 ay vs 17.7 ay (HR 0.33; 95% CI 0.25-0.45). OS (5 yıl, HRD pozitif): %65.5 vs %48.4 (HR 0.62; 95% CI 0.45-0.85). OS (Tüm popülasyon): Anlamlı fark yok (HR 0.92; 95% CI 0.78-1.07).

Niraparib (Zejula®) + Bevacizumab (Avastin®)

Bevacizumab içeren primer tedavi alan hastalarda (BRCA/HRD durumuna bakılmaksızın, Faz II verisi).

OVARIO (Faz II)

18 aylık PFS (Tüm popülasyon): %62. 18 aylık PFS (HRD pozitif): %76. 18 aylık PFS (HRP): %47. mOS (5 yıl, Tüm popülasyon): 61.1 ay.

Bevacizumab (Avastin®) Monoterapisi

BRCA wild-type veya bilinmeyen, ve bevacizumab içeren primer tedavi alan hastalarda. (Artık sadece bu grup için, diğerlerinde PARPi kombinasyonları tercih ediliyor).

GOG-0218 / ICON7

GOG-218 mPFS: 14.1 ay vs 10.3 ay (HR 0.72; 95% CI 0.63-0.82; p<0.001). ICON7 OS (Yüksek riskli): 39.7 ay vs 30.2 ay (HR 0.78; 95% CI 0.63-0.97; p=0.03).

İlaç (Ticari İsim - Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

İdame Süresi

Sık Yan Etkiler ve Yönetimi

FDA Onay Durumu (Primer İdame)

Türkiye'de Endikasyon Durumu (SGK Geri Ödeme)

Olaparib (Lynparza®)

300 mg (2x150 mg tablet) PO, günde iki kez.

2 yıla kadar veya progresyon/toksiste olana kadar.

Yan Etkiler: Bulantı, halsizlik, anemi, nötropeni, trombositopeni, artralji/miyalji. Nadir: MDS/AML, pnömonit. Yönetim: Bulantı için antiemetikler. Kan sayımı (CBC) düzenli takibi (aylık). Anemi için transfüzyon veya doz azaltımı. Ciddi toksisitede tedaviye ara verilir veya doz 250 mg/gün'e düşürülür.

Var. BRCA mutasyonlu ileri evre over CA'de, ilk basamak platin-bazlı kemoterapi sonrası tam veya kısmi yanıt alınan hastalarda idame tedavi.

Var. Lynparza®, BRCA mutasyonlu ileri evre over kanserinde, platin-bazlı kemoterapi sonrası idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir.

Niraparib (Zejula®)

Başlangıç dozu: 300 mg (3x100 mg kapsül) PO, günde bir kez. Alternatif başlangıç: Vücut ağırlığı <77 kg ve/veya trombosit <150.000/mm³ ise 200 mg/gün.

3 yıla kadar veya progresyon/toksiste olana kadar.

Yan Etkiler: Trombositopeni (en sık, özellikle ilk ay), anemi, nötropeni, hipertansiyon, bulantı, halsizlik. Yönetim: Kritik: İlk ay haftalık CBC takibi şart. Trombositopeni yönetimi için doz azaltımı veya tedaviye ara. Kan basıncı takibi.

Var. İleri evre over CA'de (BRCA/HRD durumuna bakılmaksızın), ilk basamak platin-bazlı kemoterapi sonrası tam veya kısmi yanıt alınan hastalarda idame tedavi.

Var. Zejula®, ileri evre over kanserinde (BRCA/HRD durumu aranmaksızın) platin-bazlı kemoterapi sonrası idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir. Ancak PRIMA çalışmasının OS verileri sonrası geri ödeme kriterleri gözden geçirilebilir.

Rucaparib (Rubraca®)

600 mg (2x300 mg tablet) PO, günde iki kez.

2 yıla kadar veya progresyon/toksiste olana kadar.

Yan Etkiler: Bulantı, halsizlik, AST/ALT yükselmesi (transaminit), anemi, kreatinin yükselmesi (renal tübüler sekresyon inhibisyonu, gerçek GFR düşüklüğü değil). Yönetim: Karaciğer fonksiyon testleri (LFT) düzenli takibi. Kreatinin yükselmesi genellikle reversibl ve klinik önemsizdir, ancak bazal değeri bilmek önemli.

Var. İleri evre over CA'de (BRCA mutasyonlu), ilk basamak platin-bazlı kemoterapi sonrası tam veya kısmi yanıt alınan hastalarda idame tedavi.

Yok (Sınırlı). Rubraca®, Türkiye'de ruhsatlı olmakla birlikte, ileri evre over kanserinde birinci basamak idame tedavi için SGK geri ödeme listesinde yer almamaktadır. Sadece nüks platin-dirençli BRCA mutasyonlu hastalarda kullanımı kısıtlıdır.

Bevacizumab (Avastin® ve biyobenzerleri)

15 mg/kg IV, her 21 günde bir (3 haftada bir).

Kemoterapi ile birlikte başlanır (toplam 6 siklus) ve kemoterapi sonrası 15 aya kadar (22 siklusa kadar) devam edilir.

Yan Etkiler: Hipertansiyon (en sık), proteinüri, yara iyileşmesinde gecikme, kanama, tromboemboli, GIS perforasyonu (nadir). Yönetim: Kan basıncı takibi ve antihipertansif tedavi. Spot idrarda protein/kreatinin oranı takibi. GIS perforasyonu riski yüksek hastalarda kontrendike.

Var. İleri evre (Evre III-IV) over kanserinde, standart karboplatin-paklitaksel kemoterapisi ile birlikte ve ardından idame tedavide.

Var. Avastin® ve biyobenzerleri, ileri evre (FIGO evre IIIB-IV) over kanserinde, standart platino-taksan kemoterapisi ile birlikte ve ardından idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir.

İzlem Parametresi

Sıklık ve Detay

Klinik Ziyaretler

İlk 2 yıl: 2-4 ayda bir

3-5 yıl: 3-6 ayda bir

5 yıldan sonra: Yılda bir

Fizik Muayene

Her ziyarette, klinik olarak endike ise pelvik muayene dahil.

Tümör Belirteçleri (CA-125)

Başlangıçta yüksekse, her ziyarette veya klinik şüphede bakılabilir. (Uyarı: SGO pozisyon belgesine ve tartışma bölümüne bakınız - asemptomatik yükselmede erken tedavinin faydasız olduğu vurgulanır).

Görüntüleme

Sadece klinik olarak endike ise (semptom, muayene bulgusu, belirteç yükselmesi). Rutin tarama amaçlı BT önerilmez. (Görüntüleme prensipleri OV-A'da detaylandırılmıştır).

Kan Testleri

Endike oldukça CBC ve biyokimya profili.

Genetik Değerlendirme

Daha önce yapılmadıysa, genetik risk değerlendirmesi için yönlendirilir. (NCCN Genetik/Familial Yüksek Risk Değerlendirme kılavuzları).

Uzun Dönem Sağlıklı Yaşam Bakımı

Kanser tedavisinin geç yan etkileri, kemik sağlığı, kardiyovasküler risk, psikososyal destek, yaşam tarzı danışmanlığı. (NCCN Survivorship kılavuzu).

Nüks Tipi

Tanım

Tedavi Seçenekleri

Yönlendirilen Bölüm

Platin-Duyarlı Hastalık

Önceki platin-bazlı kemoterapi tamamlandıktan ≥6 ay sonra nüks.

Platin-bazlı kombinasyon kemoterapisi (Kategori 1) ± Hedefe yönelik ajanlar (bevacizumab, PARPi) + İdame tedavi (uygun hastalarda).

OV-D (8/12) - Platin-Duyarlı Hastalık

Platin-Dirençli Hastalık

Primer/idame tedavi sırasında progresyon, veya tedavi sonrası stabil/persistan hastalık, veya tam yanıt sonrası <6 ay içinde nüks.

Non-platin ajanlar (haftalık paklitaksel, lipozomal doksorubisin, topotekan, gemsitabin, siklofosfamid, vs.) ± Hedefe yönelik ajanlar (bevacizumab). Klinik çalışmalar önceliklidir.

OV-D (9/12) - Platin-Dirençli Hastalık

Hastalık Durumu

Tanım

Klinik Önemi

Platin-Duyarlı Hastalık (Platinum-Sensitive)

Önceki platin-bazlı kemoterapi sonrası tam yanıt (CR) alınmış ve nüks, kemoterapinin tamamlanmasından ≥6 ay sonra gelişmişse.

Hastalık, platin ajanlarına tekrar yanıt verme potansiyeline sahiptir. Bu nedenle tedavide tekrar platin-bazlı kombinasyonlar kullanılır.

Platin-Dirençli Hastalık (Platinum-Resistant)

* Primer/idame tedavi sırasında progresyon.

* Tedavi sonrası stabil veya persistan hastalık.

* Tam yanıt sonrası nüksün <6 ay içinde gelişmesi.

Hastalık, platin ajanlarına dirençlidir. Platin tekrarı genellikle faydasızdır. Non-platin ajanlar veya hedefe yönelik tedaviler kullanılır.

Hastalık Durumu

Önerilen Tedavi Seçeneği

Yönlendirilen Bölüm

Platin-Duyarlı Hastalık

Platin-bazlı kombinasyon kemoterapisi (Kategori 1) ± Hedefe yönelik ajanlar (bevacizumab) + İdame tedavi (PARP inhibitörleri).

OV-D (8/12)

Platin-Dirençli Hastalık

Non-platin ajanlar (haftalık paklitaksel, lipozomal doksorubisin, topotekan, gemsitabin, vs.) ± Hedefe yönelik ajanlar (bevacizumab, mirvetuksimab). Klinik çalışmalar önceliklidir.

OV-D (9/12)

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Dayandığı Faz 3 Çalışma (Önemli Sonuçlar)

FDA Onayı (Nüks)

Türkiye'de Endikasyon (SGK)

Preferred (Tercih Edilen)

Karboplatin + Gemsitabin ± Bevacizumab

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Gemsitabin: Gemzar®, (Sitagem®, Onkogem®)

Bevacizumab: Avastin®, biyobenzerler

Gemsitabin: 1000 mg/m² IV, 1. ve 8. günler + Karboplatin: AUC 4 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar. ± Bevacizumab: 15 mg/kg IV, 1. gün (kemoterapi ile birlikte, sonrası idame).

OCEANS (GOG-0213'ün bir kolu) :

mPFS: 12.4 ay (Bevli) vs 8.4 ay (plasebo) (HR 0.48; p<0.0001).

OS: Anlamlı fark yok (HR 0.95; p=0.65).

Var. (Bevacizumab + karboplatin + gemsitabin kombinasyonu platin-duyarlı nüks over kanserinde)

Var (Bevacizumab). Avastin® ve biyobenzerleri, platin-duyarlı nüks over kanserinde, karboplatin ve gemsitabin ile kombine edilerek ve ardından idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir. Gemsitabin de geri ödemelidir.

Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Lipozomal Doksorubisin: Caelyx®, (Lipodox®)

Karboplatin: AUC 5 IV + Lipozomal Doksorubisin: 30 mg/m² IV, 1. gün. 28 günde bir tekrar.

CALYPSO:

mPFS: 11.3 ay vs 9.4 ay (karboplatin-paklitaksel) (HR 0.82; p=0.005). Daha az nöropati ve alopesi.

Var. (Platin-duyarlı nüks over kanserinde)

Sınırlı. Caelyx®, platin-duyarlı nüks over kanserinde ikinci basamakta SGK geri ödeme listesindedir.

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar.

ICON4/AGO-OVAR-2.2:

mPFS: 13.2 ay vs 10.5 ay (platino-tek başına) (HR 0.76; p=0.0004).

OS: 29.8 ay vs 27.1 ay (HR 0.82; p=0.02).

Var. (Platin-duyarlı nüks over kanserinde birinci basamak tedavi)

Var. Her iki ilaç da yaygın olarak geri ödeme kapsamındadır.

Other Recommended (Diğer Önerilen)

Karboplatin + Dosetaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Dosetaksel: Taxotere®, jenerikler

Dosetaksel: 75 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar.

(Faz II verileri, küçük çalışmalar)

Sınırlı. (Over kanserinde spesifik endikasyonu yok, ancak kullanılabilir)

Sınırlı/Yok. Dosetakselin over kanserinde nüks endikasyonu SGK listesinde net değildir.

Cisplatin + Gemsitabin

Cisplatin: Cisplatin Ebewe®

Gemsitabin: Gemzar®, jenerikler

Cisplatin: 75 mg/m² IV, 1. gün + Gemsitabin: 1000 mg/m² IV, 1. ve 8. günler. 21 günde bir tekrar.

(Platin-dirençliliği tersine çevirmede etkili olabilir)

Sınırlı.

Var (kısıtlı). Her iki ilaç da ayrı ayrı geri ödemelidir ancak bu kombinasyon over kanserinde ilk sırada önerilmez.

Useful in Certain Circumstances (Belirli Durumlarda Yararlı)

Hedefe yönelik ajanlar (moleküler profile göre)

Olaparib (Lynparza®), Niraparib (Zejula®), Rucaparib (Rubraca®) (PARP inhibitörleri - platin-duyarlı nüks sonrası idame)

Dozlar ve kullanım: OV-5'teki tabloda detaylandırıldı.

SOLO-2, NOVA, ARIEL3 (Bu çalışmaların OS verileri tartışmalıdır ve FDA endikasyonları 2022'de kısıtlanmıştır).

Var (kısıtlı). Rucaparib ve olaparib sadece BRCA mutant (germline/somatik), niraparib ise sadece germline BRCA mutant hastalarda, platin-duyarlı nüks sonrası idame tedavide.

Var (kısıtlı). Üç PARP inhibitörü de platin-duyarlı nüks over kanserinde, platin-bazlı kemoterapi sonrası tam veya kısmi yanıt alınan BRCA mutant hastalarda idame tedavide SGK geri ödeme listesindedir. (NOVA çalışmasına dayanarak niraparib tüm popülasyonda endikasyon almıştı, ancak FDA kısıtlaması sonrası SGK kriterleri de BRCA ile sınırlanabilir).

Hedefe yönelik ajanlar (moleküler profile göre)

Dabrafenib + Trametinib (BRAF V600E mutant)

Dabrafenib (Tafinlar®): 150 mg PO, günde iki kez + Trametinib (Mekinist®): 2 mg PO, günde bir kez.

NCI-MATCH (subprotocol H): Over kanseri alt grubunda (n=6) yanıt oranı yüksek.

Var (tumor-agnostik). BRAF V600E mutasyonu olan solid tümörlerde.

Var (kısıtlı). Tafinlar® + Mekinist® kombinasyonu, BRAF V600E mutasyonu olan metastatik solid tümörlerde (over kanseri dahil) SGK geri ödeme listesindedir.

Fam-trastuzumab deruxtekan (Enhertu®) (HER2-pozitif IHC 3+ veya 2+)

Enhertu®: 5.4 mg/kg IV, 3 haftada bir.

DESTINY-PanTumor02: Over kanseri alt grubunda (n=40) ORR: IHC3+'da %63.6, IHC2+'da %36.8.

Var (tumor-agnostik). HER2-pozitif (IHC3+) solid tümörlerde.

Var (çok kısıtlı). Enhertu®, HER2-pozitif meme ve mide kanserinde geri ödemelidir. Over kanserinde endikasyon dışı (off-label) kullanımı düşünülebilir.

Mirvetuksimab soravtansin (Elahere®) (FRα-pozitif, ≥%75 boyanma)

Elahere®: 6 mg/kg IV (düzeltilmiş ideal vücut ağırlığı), 3 haftada bir.

PICCOLO (Faz II): Platin-duyarlı, 3. basamak ve sonrası hastalarda etkinlik ve tolere edilebilir güvenlik.

Var. FRα-pozitif, platin-dirençli over kanserinde (3+ basamak). Platin-duyarlıda endikasyonu yok.

Yok. Elahere®, Türkiye'de henüz ruhsatlı ve geri ödeme listesinde değildir.

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Önemli Faz 3 Çalışma Sonuçları

FDA Onayı (Nüks)

Türkiye'de Endikasyon (SGK)

Preferred (Tercih Edilen)

Haftalık Paklitaksel ± Bevacizumab

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Bevacizumab: Avastin®, biyobenzerler

Paklitaksel: 80 mg/m² IV, 1., 8., 15. günler (28 günde bir) veya (21 günde bir). ± Bevacizumab: 10 mg/kg IV, 2 haftada bir veya 15 mg/kg, 3 haftada bir.

AURELIA:

mPFS (Bevacizumab + kemoterapi): 6.7 ay vs 3.4 ay (tek başına KT) (HR 0.48; p<0.001).

OS: Anlamlı fark yok (HR 0.85; p=0.17).

Var. (Paklitaksel + bevacizumab, platin-dirençli nüks over kanserinde)

Var (Bevacizumab). Avastin® ve biyobenzerleri, platin-dirençli nüks over kanserinde, haftalık paklitaksel ile kombine edilerek SGK geri ödeme listesindedir.

Lipozomal Doksorubisin ± Bevacizumab

Lipozomal Doksorubisin: Caelyx®, (Lipodox®)

Bevacizumab: Avastin®, biyobenzerler

Lipozomal Doksorubisin: 40-50 mg/m² IV, 28 günde bir. ± Bevacizumab: 10 mg/kg IV, 2 haftada bir.

AURELIA: Benzer PFS avantajı gösterilmiştir.

Var. (Lipozomal doksorubisin tek başına veya bevacizumab ile kombine)

Var (Caelyx®). Lipozomal doksorubisin, platin-dirençli nüks over kanserinde ikinci basamakta SGK geri ödeme listesindedir. Bevacizumab ile kombinasyonu da geri ödenir.

Topotekan ± Bevacizumab

Topotekan: Hycamtin®, (Topotekan®)

Topotekan: 1.25 mg/m² IV, 1-5. günler (21 günde bir) veya 4 mg/m² IV, 1., 8., 15. günler (28 günde bir).

AURELIA: Benzer PFS avantajı gösterilmiştir.

Var. (Topotekan tek başına veya bevacizumab ile kombine)

Var (Hycamtin®). Topotekan, platin-dirençli nüş over kanserinde ikinci basamakta SGK geri ödeme listesindedir.

Gemsitabin ± Bevacizumab

Gemsitabin: Gemzar®, jenerikler

Gemsitabin: 1000 mg/m² IV, 1., 8., 15. günler (28 günde bir).

AURELIA: Benzer PFS avantajı gösterilmiştir.

Var. (Gemsitabin tek başına)

Var (Gemzar®). Gemsitabin, over kanserinde endikasyonu olmakla birlikte, platin-dirençli nüşte kullanımı yaygındır ve geri ödenir.

Other Recommended (Diğer Önerilen)

Oral Siklofosfamid (Metronomik) + Bevacizumab

Siklofosfamid: Endoxan®

Bevacizumab: Avastin®

Siklofosfamid: 50 mg PO, günde bir kez (sürekli). + Bevacizumab: 10 mg/kg IV, 2 haftada bir.

(Faz II çalışmalar, iyi tolere edilir, palyatif etkinlik)

Yok.

Var (kısıtlı). Endoxan® tablet ve Avastin® ayrı ayrı geri ödenir. Bu kombinasyon endikasyon dışı (off-label) kabul edilir.

Oral Etoposid

Etoposid: Vepesid®, (Etoposid®)

Etoposid: 50 mg/m²/gün PO, 21 gün, ardından 7 gün ara (28 günde bir).

(GOG çalışması, platin-dirençli/dirençsiz hastalarda etkinlik)

Var. (Nüks over kanserinde)

Var (Vepesid®). Oral etoposid, nüks over kanserinde SGK geri ödeme listesindedir.

Useful in Certain Circumstances (Belirli Durumlarda Yararlı)

Mirvetuksimab soravtansin (Elahere®) (FRα-pozitif, ≥%75 boyanma)

Elahere®

6 mg/kg IV (düzeltilmiş ideal vücut ağırlığı), 3 haftada bir.

SORAYA (Faz III):

ORR: %32.4.

mPFS: 5.5 ay.

MIRASOL (Faz III):

mPFS: 5.6 ay vs 4.0 ay (kemoterapi) (HR 0.62; p<0.001).

OS: 16.5 ay vs 12.8 ay (HR 0.67; p=0.005).

Var (Kategori 1). FRα-pozitif, platin-dirençli over kanserinde (3+ basamak).

Yok.

Pembrolizumab + Haftalık Paklitaksel ± Bevacizumab (PD-L1 CPS ≥1)

Pembrolizumab: Keytruda®

Pembrolizumab: 200 mg IV, 3 haftada bir + Paklitaksel: 80 mg/m² IV, haftalık ± Bevacizumab.

ENGOT-ov65 / KEYNOTE-B96 (Ara analiz):

mPFS (CPS≥1): 8.3 ay vs 7.2 ay (plasebo) (p=0.0014).

OS (CPS≥1): 18.2 ay vs 14.0 ay (p=0.0053).

Var (hızlandırılmış). PD-L1 pozitif (CPS≥1) platin-dirençli over kanserinde.

Yok. Keytruda®'nın over kanserinde endikasyonu bulunmamaktadır.

İpilimumab + Nivolumab (Berrak hücreli karsinom)

İpilimumab: Yervoy®

Nivolumab: Opdivo®

(Çalışma protokollerine göre değişir)

Gao ve ark. (Faz II): Berrak hücreli over kanserinde ORR %55.

Yok.

Yok.

Tümör Tipi

Algoritma Bölümü

Karsinosarkom (Malign Mülleryan Mikst Tümör - MMMT)

LCOC-2

Overin Berrak Hücreli Karsinomu

LCOC-3

Overin Müsinöz Neoplazileri

LCOC-4

Overin Küçük Hücreli Karsinomu (Hiperkalsemik Tip - SCCOHT)

LCOC-5 (2026'da yeni eklendi)

Evre 1 Endometrioid Karsinom

LCOC-6

Düşük Grade'li Seröz Karsinom

LCOC-7

Overin Seröz Borderline Epitelyal Tümörleri (Düşük Malign Potansiyelli - LMP)

LCOC-9

Malign Seks Kord-Stromal Tümörler

LCOC-12

Malign Germ Hücreli Tümörler

LCOC-13

Tedavi Basamağı

Genel Yaklaşım

Cerrahi

Çoğu LCOC erken evrede tanı alır. Bu nedenle, fertilite koruyucu cerrahi (USO, uterus korunması) sıkça mümkündür. Cerrahi evreleme (omentektomi, periton biyopsileri, lenf nodu örneklemesi) yapılmalıdır.

Adjuvan Tedavi

Histolojiye ve evreye bağlıdır. Bazı düşük riskli tümörlerde (örneğin, evre IA düşük grade'li seröz, evre IA grade 1 endometrioid, evre I displerminom) sadece izlem yeterlidir. Yüksek riskli veya ileri evre hastalıkta, histolojiye özel kemoterapi rejimleri (BEP, karboplatin/paklitaksel, IP/IV) veya hormon tedavisi (düşük grade'li seröz) kullanılır.

Nüks Tedavisi

Nüks tedavisi de histolojiye göre kişiselleştirilir. Hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi, özellikle nadir tümörlerde ön plana çıkar.

Evre

Primer Tedavi

Adjuvan Tedavi

İzlem / Nüks

Evre I-IV

Maksimal cerrahi sitoredüksiyon (tüm görünür tümörün çıkarılması hedeflenir).

Platin-bazlı kemoterapi (HGSC ile benzer rejimler, ancak bazı ek seçenekler mevcut).

HGSC ile aynı izlem ve nüks tedavi prensipleri geçerlidir.

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Siklus

Dayandığı Çalışma / Kullanım

FDA Onayı

Türkiye'de Endikasyon (SGK)

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar.

6

Retrospektif çalışmalar ve GOG protokolleri. En sık kullanılan rejim.

Var (epitelyal over CA için). Karsinosarkom için spesifik endikasyon yok.

Var. Her iki ilaç da over kanserinde geri ödemelidir. Karsinosarkomda endikasyon dışı (off-label) kullanılır.

Karboplatin + İfosfamid

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

İfosfamid: Holoxan® (Ifomid®, Ifo-cell®)

Karboplatin: AUC 5 IV, 1. gün + İfosfamid: 3000-5000 mg/m² IV (bölünmüş dozlarda) 1-3. günler (veya 1. gün). Mesna koruması ile. 21-28 günde bir tekrar.

6

Küçük faz II çalışmalar, platin ve ifosfamid sinerjisi.

Yok.

Var (kısıtlı). Holoxan®, over kanserinde endikasyonu olmakla birlikte, bu kombinasyon endikasyon dışı kabul edilir. Mesna desteği gerekir.

Sisplatin + İfosfamid + Mesna

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

İfosfamid: Holoxan®

Mesna: Uromitexan® (Mesna®)

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler + İfosfamid: 1500 mg/m² IV, 1-5. günler + Mesna: 300 mg/m² IV, ifosfamid ile birlikte (0., 4., 8. saatlerde). 21-28 günde bir tekrar.

6

Eski GOG çalışmaları, etkin ancak toksisitesi yüksek.

Yok.

Var (kısıtlı). Tüm ilaçlar ayrı ayrı geri ödenir, ancak bu kombinasyon endikasyon dışı ve toksisitesi nedeniyle tercih edilmez.

İfosfamid + Paklitaksel (Kategori 2B)

İfosfamid: Holoxan®

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün + İfosfamid: 3000-5000 mg/m² IV (bölünmüş dozlarda) 1-3. günler. Mesna koruması ile. 21-28 günde bir tekrar.

6

Sarkomlarda ifosfamid-paklitaksel kombinasyonunun etkinliğine dayanır.

Yok.

Var (kısıtlı). Endikasyon dışı kombinasyon.

İlaç

Sık Yan Etkiler

Yönetim Stratejileri

Özel İpuçları

İfosfamid

Hemorrhajik sistit (idrarda kanama), kemik iliği baskılanması (nötropeni, trombositopeni), bulantı-kusma, nefrotoksisite, nörotoksisite (konfüzyon, somnolans, halüsinasyon).

Hemorrhajik Sistit: MESNA (Uromitexan®) KORUMASI ZORUNLUDUR. İfosfamid ile birlikte ve sonrasında yeterli IV hidrasyon şart. İdrar çıkışı takibi. Nörotoksisite: Metilen mavisi (methylene blue) tedavide kullanılabilir. Riskli hastalarda (böbrek yetmezliği, düşük albümin) dikkat.

MESNA'nın dozu ve uygulama zamanlaması çok önemlidir. Genellikle ifosfamid dozunun %60-120'si oranında, bölünmüş dozlarda verilir.

Sisplatin (ifosfamid/sisplatin rejiminde)

Şiddetli nefrotoksisite, ototoksisite, periferik nöropati, bulantı-kusma.

Yoğun IV hidrasyon, mannitol desteği, antiemetik premedikasyonu (aprepitant + ondansetron + deksametazon). İşitme takibi.

Sisplatin + ifosfamid kombinasyonu nefrotoksisite riskini belirgin artırır. Bu nedenle günümüzde daha az tercih edilir.

Evre

Primer Tedavi

Adjuvan Tedavi

İzlem / Nüks

Evre IA - IC (Berrak hücreli borderline tümörler dahil)

Kapsamlı cerrahi evreleme + BSO veya seçilmiş fertilite koruyucu cerrahi (?)

Platin-bazlı kemoterapi veya İzlem (düşük riskli seçilmiş vakalarda - tartışmalı).

HGSC ile aynı izlem prensipleri (ancak nüks riski daha yüksek).

Evre II-IV

Maksimal cerrahi sitoredüksiyon + BSO (fertilite koruyucu cerrahi önerilmez).

Platin-bazlı kemoterapi + Bevacizumab (ileri evrede düşünülmeli).

HGSC ile aynı izlem prensipleri.

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Dayandığı Çalışma / Özel Notlar

Türkiye'de Endikasyon (SGK)

Adjuvan (Evre II-IV)

Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Bevacizumab: Avastin®, biyobenzerler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV + Bevacizumab: 7.5 veya 15 mg/kg IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar x 6 siklus, ardından Bevacizumab idamesi.

GOG-218 ve ICON7'nin alt grup analizleri: BHK'de bevacizumabın etkinliği net olmasa da, Japon retrospektif çalışmaları ileri evre BHK'de PFS ve OS avantajı göstermiştir. NCCN Panel'i, ileri evre BHK'de bevacizumabın kullanılabileceği görüşündedir.

Var. Bevacizumab ileri evre over kanserinde (BHK dahil) birinci basamakta SGK geri ödeme listesindedir.

Adjuvan (Alternatif)

Karboplatin + Paklitaksel

(Dozlar yukarıdaki gibi)

Standart 3 haftalık veya haftalık rejimler.

En sık kullanılan rejim, ancak BHK'de etkinliği sınırlı.

Var.

Platin-Dirençli Nüks (Useful in Certain Circumstances)

İpilimumab + Nivolumab

İpilimumab: Yervoy®

Nivolumab: Opdivo®

(Çalışma protokollerine göre değişir, genellikle 3 haftada bir 1-3 mg/kg dozlarında)

Gao ve ark. (2025, JAMA Oncol): İleri evre berrak hücreli over kanserinde (n=??) ORR %55.

Dizon ve ark. (2024, JCO): Nivolumab ± ipilimumab, relaps berrak hücreli karsinomda ORR: Nivolumab tek başına %14.2, Kombinasyon %26.7.

Yok. (Her iki ilaç da over kanserinde endikasyonsuz)

Yok. Yervoy® ve Opdivo® over kanseri endikasyonuyla SGK listesinde değildir.

Platin-Dirençli Nüks (Diğer Seçenekler)

HGSC için geçerli tüm non-platin seçenekler (haftalık paklitaksel, lipozomal doksorubisin, topotekan, gemsitabin, vs.)

Var (kısıtlı).

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Kemorezistans

BHK, HGSC'ye göre daha kemorezistandır. Bu nedenle, özellikle ileri evre hastalıkta, tedavi yanıtını yakından izlemek ve erken dönemde alternatif stratejiler (klinik çalışmalar, hedefe yönelik tedaviler) düşünmek gerekir.

Bevacizumabın Rolü

GOG-218 ve ICON7'nin alt grup analizleri BHK'de bevacizumabın net faydasını gösteremese de, Japon retrospektif verileri ve BHK'nin anjiyogenezle ilişkili biyolojisi, ileri evre hastalıkta bevacizumab kullanımını desteklemektedir. NCCN Panel'inin görüşü de bu yöndedir.

İmmünoterapinin Yükselen Rolü

BHK, diğer over kanseri tiplerine göre daha immünojenik olabilir. T-hücre infiltrasyonu ve PD-L1 ekspresyonu daha sıktır. Bu nedenle, özellikle platin-dirençli nüks hastalıkta ipilimumab + nivolumab gibi immünoterapi kombinasyonları umut verici sonuçlar göstermektedir. Bu, BHK'de immünoterapinin gelecekte daha önemli bir yer edineceğinin sinyalidir.

Moleküler Test

BHK'de de, özellikle nüks hastalıkta, tümörün moleküler profiline bakmak önemlidir. ARID1A, PIKCA mutasyonları, MSI durumu, TMB, PD-L1 ekspresyonu gibi parametreler, tedavi seçeneklerini (PI3K/AKT/mTOR inhibitörleri, immünoterapi) belirlemede yardımcı olabilir.

Özellik

Primer Over Müsinöz Karsinomu Lehine

Metastatik GIS Karsinomu Lehine

Laterality

Genellikle tek taraflı (unilateral)

Sıklıkla iki taraflı (bilateral)

Boyut

Genellikle büyük (>13 cm)

Genellikle küçük (<13 cm)

Yüzey

Dış yüzey düzgün (smooth)

Dış yüzey düzensiz, over yüzeyinde implantlar

İnvazyon Paterni

"Ekspansil (expansile) " tip invazyon (kompleks glandüler yapılar, az stroma)

"İnfiltratif (infiltrative) " tip invazyon (desmoplastik stroma içinde düzensiz hücre adacıkları)

Eşlik Eden Lezyonlar

Teratom, adenofibrom, endometriozis, Brenner tümörü

GIS primeri ile uyumlu bulgular

İmmünohistokimya (IHC)

PAX8 (+) , CK7 (+), SATB2 (-) (genellikle)

PAX8 (-) , CK20 (+), SATB2 (+), CDX2 (+) (kolon kaynaklı)

Evre

Primer Tedavi

Adjuvan Tedavi

İzlem / Nüks

Evre IA-IC (Ekspansil invazyon paterni)

Kapsamlı cerrahi evreleme (apendektomi sadece anormal görünüyorsa) + Fertilite koruyucu cerrahi (seçilmiş hastalarda).

İzlem (gözlem) (tercih edilen) veya Adjuvan kemoterapi (yüksek riskli özellikler varsa).

HGSC ile aynı izlem prensipleri.

Evre IA (İnfiltratif invazyon paterni)

Kapsamlı cerrahi evreleme

İzlem (gözlem) veya Adjuvan kemoterapi (tartışmalı).

HGSC ile aynı izlem prensipleri.

Evre IB-IV

Maksimal cerrahi sitoredüksiyon (apendektomi sadece anormal görünüyorsa).

Adjuvan kemoterapi (GIS rejimleri veya over rejimleri).

HGSC ile aynı izlem prensipleri.

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Dayandığı Çalışma / Özel Notlar

Türkiye'de Endikasyon (SGK)

Adjuvan/Nüks (Tercih Edilen - Over Rejimi)

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Standart 3 haftalık rejim.

En sık kullanılan rejim, ancak müsinöz histolojide etkinliği sınırlı.

Var.

Adjuvan/Nüks (Diğer Önerilen - GIS Rejimi)

FOLFOX (5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin) ± Bevacizumab

5-FU: Fluorouracil®

Leucovorin: Leucovorin®

Oksaliplatin: Eloxatin® (Oksaliplatin®)

Bevacizumab: Avastin®

Oksaliplatin 85 mg/m² IV + Leucovorin 400 mg/m² IV (2 saat), ardından 5-FU 400 mg/m² IV bolus, ardından 5-FU 2400 mg/m² IV 46 saat infüzyon. 14 günde bir tekrar. ± Bevacizumab 5 mg/kg IV (kategori 2B).

Retrospektif çalışmalar (Kurnit ve ark., 2019): GIS rejimleri (FOLFOX, FOLFIRI) alan müsinöz over kanserli hastalarda, over rejimi alanlara göre daha iyi PFS ve OS.

Var (kısıtlı). Tüm ilaçlar ayrı ayrı geri ödenir, ancak bu kombinasyon over kanserinde endikasyon dışıdır.

Adjuvan/Nüks (Diğer Önerilen - GIS Rejimi)

FOLFIRI ± Bevacizumab

5-FU, Leucovorin, İrinotekan (Campto®)

İrinotekan 180 mg/m² IV + Leucovorin 400 mg/m² IV (2 saat), ardından 5-FU 400 mg/m² IV bolus, ardından 5-FU 2400 mg/m² IV 46 saat infüzyon. 14 günde bir tekrar. ± Bevacizumab 5 mg/kg IV (kategori 2B).

Kolorektal kanser rejimi. Over müsinöz kanserinde etkinliğine dair sınırlı veri.

Var (kısıtlı). İrinotekan ve diğer ilaçlar ayrı ayrı geri ödenir, ancak kombinasyon endikasyon dışıdır.

Nüks (Platin-Dirençli)

FOLFIRI ± Bevacizumab (kategori 2B)

Yukarıdaki gibi.

(kategori 2B öneri, düşük kanıt düzeyini gösterir).

Var (kısıtlı).

Özellik

Detay

Yaş

Genç kadınlar (ortalama 24 yaş).

Presentasyon

Hızla büyüyen pelvik kitle, abdominal ağrı, distansiyon. Hiperkalsemi sık (%60-70).

Moleküler Temel

SMARCA4/BRG1 gen mutasyonu (inaktive edici). Germline mutasyonlar, herediter SCCOHT sendromuna yol açabilir.

Prognoz

Çok kötü. Erken evrede bile nüks riski yüksek, ileri evrede 5 yıllık sağkalım <%10.

Basamak

Öneri

Detay

Cerrahi

Tüm evrelerde maksimal sitoredüktif cerrahi (tercihen R0).

Fertilite koruyucu cerrahi: SMARCA4 germline mutasyonu negatifse, uygun danışmanlık sonrası düşünülebilir. (Güvenlik ve fizibiliteye dair veriler sınırlıdır).

Postoperatif (Adjuvan)

Sistemik tedavi (kemoterapi).

SCCOHT, kemoterapiye HGSC kadar duyarlı değildir, ancak adjuvan tedavi şarttır. Kullanılan rejimler aşağıda detaylandırılmıştır.

Yanıt Değerlendirmesi

Adjuvan tedavi sonrası yeniden değerlendirme.

Yanıt varsa: Ek cerrahi düşünülebilir. Ardından yüksek doz kemoterapi (HDKT) + otolog kök hücre nakli (OKHN) için erken sevk önerilir. Yanıt yoksa: Klinik çalışmalar, immünoterapi/epigenetik tedaviler veya palyatif bakım.

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Dayandığı Çalışma / Kaynak

VPCBAE

Vinkristin, Sisplatin, Siklofosfamid, Bleomisin, Doksorubisin, Etoposid

Kombine kemoterapi rejimi. (Detaylı dozlar için kaynak 1'e bakınız).

Wallbillich JJ, et al. Gynecol Oncol Case Rep 2012. (3 hastalık vaka serisi)

PAVEP

Sisplatin, Doksorubisin, Etoposid, Siklofosfamid

Doz-yoğun rejim. (Kaynak 2,3)

Blanc-Durand F, et al. Gynecol Oncol 2020; Pautier P, et al. Ann Oncol 2007. (27 hastalık prospektif çalışma)

BEP

Bleomisin, Etoposid, Sisplatin

Bleomisin: 30 ünite/hafta IV + Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler + Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar. (İyi riskli germ hücreli tümörlerden uyarlanmıştır).

Germ hücreli tümör protokolü. SCCOHT'de kullanımı vaka serilerine dayanır.

Sisplatin + Etoposid (EP)

Sisplatin, Etoposid

Sisplatin: 75-100 mg/m² IV, 1. gün + Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-3. günler. 21 günde bir tekrar.

Küçük hücreli akciğer kanseri ve germ hücreli tümör protokolü.

Tedavi Türü

Ajan / Hedef

Dayandığı Çalışma / Mantık

Türkiye'de Durum

Epigenetik Tedavi

Tazemetostat (EZH2 inhibitörü)

SCCOHT'de EZH2 aşırı eksprese olur. Faz II çalışma (NCT02601950) umut verici ancak yanıtlar geçici. (Jones RL, et al. Gynecol Oncol 2018)

Yok. Tazemetostat, Türkiye'de ruhsatlı değildir.

Epigenetik Tedavi

Diğer EZH2 inhibitörleri

Kombinasyon stratejileri (immünoterapi ile) araştırılmaktadır. (Hsu C, et al. N Engl J Med 2024)

Yok.

İmmünoterapi

İmmün checkpoint inhibitörleri (nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab)

Bazı SCCOHT'ler immünojenik olabilir (T-hücre infiltrasyonu, PD-L1 ekspresyonu). Vaka raporlarında dramatik yanıtlar bildirilmiştir. (Altman J, et al. Gynecol Oncol 2024; Chae YK, et al. Cancer Res 2023)

Yok (endikasyon dışı).

Yüksek Doz Kemoterapi + OKHN

Kür potansiyeli olan seçilmiş hastalarda.

Nüks eden germ hücreli tümör protokollerinden uyarlanmıştır. Erken sevk önerilir. (Dipnot n)

Var (sınırlı merkezde).

Rejim

Bileşenler

Köken / Mantık

Toksisite Profili

Uygulama Zorluğu

VPCBAE

Vinkristin, Sisplatin, Siklofosfamid, Bleomisin, Doksorubisin, Etoposid

Rabdoid tümör ve sarkom protokollerinden uyarlanmış, yoğun kombinasyon.

Çok yüksek (hematolojik, mukozit, organ toksisitesi)

Çok yüksek (deneyimli merkez şart)

PAVEP

Sisplatin, Doksorubisin, Etoposid, Siklofosfamid

Doz-yoğun rejim, Fransız çalışma grubu tarafından geliştirilmiş.

Yüksek (hematolojik, kardiyak)

Yüksek

BEP

Bleomisin, Etoposid, Sisplatin

Germ hücreli tümör protokolü (en sık kullanılan).

Orta-Yüksek (bleomisin akciğer toksisitesi, hematolojik)

Orta

EP (Sisplatin + Etoposid)

Sisplatin, Etoposid

Küçük hücreli akciğer kanseri protokolü.

Orta (hematolojik, nefrotoksik)

Orta

Rejim

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Siklus

Dayandığı Çalışma / Kaynak

VPCBAE

Vinkristin: Oncovin® (Vinkristin®)

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Siklofosfamid: Endoxan®

Bleomisin: Bleomycin®

Doksorubisin: Adriamycin® (Doksorubisin®)

Etoposid: Vepesid® (Etoposid®)

Karmaşık bir rejimdir. Orijinal yayında (Wallbillich ve ark., 2012) detaylı dozlar ve uygulama şeması verilmiştir. Genellikle 21-28 günlük sikluslar halinde uygulanır.

3-6 siklus (tolare edilebilirse)

Wallbillich JJ, et al. Gynecol Oncol Case Rep 2012;2:58-60. (3 hastalık vaka serisi)

PAVEP

Sisplatin

Doksorubisin

Etoposid

Siklofosfamid

Sisplatin: 40 mg/m² IV, 1-3. günler

Doksorubisin: 40 mg/m² IV, 1. gün

Etoposid: 75 mg/m² IV, 1-5. günler

Siklofosfamid: 300 mg/m² IV, 1-5. günler. (PAVEP dozları kaynak 2 ve 3'teki prospektif çalışmalardan alınmıştır).

4-6 siklus

Blanc-Durand F, et al. Gynecol Oncol 2020;159:129-135.

Pautier P, et al. Ann Oncol 2007;18:1985-1989.

BEP

Bleomisin: Bleomycin®

Etoposid: Vepesid®

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Bleomisin: 30 ünite IV, haftada 1 (1., 8., 15. günler)

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar. (Bleomisin akciğer toksisitesi için pulmoner fonksiyon testleri önerilir).

İyi riskli germ hücreli tümörlerde 3, kötü riskli SCCOHT'de 4-6 siklus

Germ hücreli tümör protokolü. SCCOHT'de kullanımı vaka serilerine dayanır.

EP (Sisplatin + Etoposid)

Sisplatin

Etoposid

Sisplatin: 75-100 mg/m² IV, 1. gün

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-3. günler. 21-28 günde bir tekrar.

4-6 siklus

Küçük hücreli akciğer kanseri protokolü. SCCOHT'de kullanımı vaka serilerine dayanır.

Yan Etki

Sorumlu İlaç(lar)

Yönetim Stratejisi

Kemik İliği Supresyonu (Nötropeni, Trombositopeni, Anemi)

Tüm sitotoksik ilaçlar. Özellikle siklofosfamid, etoposid, doksorubisin.

Haftalık CBC takibi. Nötropeni için G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim) desteği. Ateşli nötropeni riski yüksek olduğundan, profilaktik antibiyotikler düşünülebilir. Trombositopeni/anemi için transfüzyon.

Bulantı-Kusma

Sisplatin (yüksek emetojenik), diğerleri.

Güçlü antiemetik premedikasyon (aprepitant + ondansetron + deksametazon). Sisplatin sonrası bulantı günlerce sürebilir, bu nedenle evde kullanılacak antiemetikler reçete edilmelidir.

Nefrotoksisite

Sisplatin

Sisplatin öncesi ve sonrası yoğun IV hidrasyon (en az 1-2 litre). Mannitol desteği. Böbrek fonksiyonları (kreatinin) yakın takip. Doz azaltımı veya karboplatin'e geçiş düşünülebilir.

Pulmoner Toksisite

Bleomisin

Hayati uyarı: Bleomisin akciğer fibrozisine yol açabilir. Pulmoner fonksiyon testleri (PFT) ve diffüzyon kapasitesi (DLCO) tedavi öncesi ve sırasında izlenmelidir. DLCO düşerse veya hasta nefes darlığı geliştirirse bleomisin kesilmelidir. Yüksek FiO2'den (oksijen) kaçınılmalıdır (ameliyat sırasında anestezi ekibini uyarın!).

Kardiyotoksisite

Doksorubisin

Kümülatif doz takibi (550 mg/m²'yi aşmamalı). Tedavi öncesi ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyon değerlendirmesi.

Hemorrhajik Sistit

Siklofosfamid, İfosfamid (VPCBAE'de siklofosfamid var)

Yeterli IV hidrasyon ve sık idrara çıkma. Hemorajik sistit gelişirse tedavi kesilir, mesane irrigasyonu yapılır.

Nörotoksisite

Vinkristin, Sisplatin

Vinkristin periferik nöropati, kabızlık yapabilir. Sisplatin periferik nöropati ve ototoksisite yapabilir. Nörolojik muayene ile yakın takip.

Rejim

Türkiye'de İlaçlara Erişim

Geri Ödeme

Klinik Uygulanabilirlik

BEP

Tüm ilaçlar mevcut ve geri ödemeli.

Var.

En sık kullanılabilecek rejim. Bleomisin toksisitesi nedeniyle dikkatli olunmalı.

EP

Tüm ilaçlar mevcut ve geri ödemeli.

Var.

BEP'e alternatif, bleomisin toksisitesinden kaçınmak için tercih edilebilir.

PAVEP

Tüm ilaçlar mevcut, ancak bu kombinasyon over kanserinde endikasyon dışı.

Kısıtlı (endikasyon dışı).

Sadece deneyimli merkezlerde ve multidisipliner ekip ile uygulanabilir. Yüksek toksisite nedeniyle yakın izlem şart.

VPCBAE

Tüm ilaçlar mevcut, ancak kombinasyon çok karmaşık ve endikasyon dışı.

Kısıtlı (endikasyon dışı).

Pratikte uygulanması çok zor, sadece birkaç vaka için rapor edilmiş tarihi bir rejim. Günümüzde tercih edilmez.

Özellik

Detay

Evre

Genellikle erken evre (Evre I).

İlişki

Endometriozis ile sık birliktelik (%40-50).

Grade

Grade 1 (iyi diferansiye). Nükleer atipi az, glandüler yapı belirgin.

Moleküler

Sıklıkla PTEN, PIKCA, ARID1A, CTNNB1 (β-katenin) mutasyonları içerir. TP53 mutasyonu genellikle yoktur. MSI (Mikrosatellit İnstabilitesi) görülebilir.

Prognoz

Çok iyi. Evre I grade 1 endometrioid karsinomda 5 yıllık sağkalım >%95.

Evre

Primer Tedavi

Adjuvan Tedavi

İzlem / Nüks

Evre IA

Kapsamlı cerrahi evreleme + Fertilite koruyucu cerrahi (USO) seçilmiş hastalarda.

İzlem (gözlem) (tercih edilen). Kemoterapinin yeri yoktur.

LCOC-7 (Düşük Grade'li Seröz) ile benzer izlem prensipleri.

Evre IB (bilateral)

Kapsamlı cerrahi evreleme + BSO (fertilite koruyucu cerrahi mümkün değil).

İzlem (gözlem) (tercih edilen) veya Adjuvan kemoterapi (çok nadir, yüksek riskli özellikler varsa).

LCOC-7 ile benzer izlem.

Evre IC

Kapsamlı cerrahi evreleme + BSO (fertilite koruyucu cerrahi genellikle önerilmez).

Adjuvan kemoterapi veya İzlem (düşük riskli seçilmiş vakalarda).

İdame hormon tedavisi (kategori 2B) düşünülebilir.

LCOC-7 ile benzer izlem.

Tedavi Türü

Rejim / Ajan

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Kullanım Yeri ve Notlar

Kemoterapi

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar.

Adjuvan tedavi (nadir). Nüks tedavide (platin duyarlı ise).

Kemoterapi

Karboplatin + Dosetaksel

Karboplatin: Paraplatin®

Dosetaksel: Taxotere®

Dosetaksel: 60-75 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar.

Nöropati riski yüksek hastalarda alternatif.

Hormon Tedavisi (İdame - kategori 2B)

Aromataz İnhibitörleri

Letrozol: Femara® (Letrozol®)

Anastrozol: Arimidex® (Anastrozol®)

Eksemestan: Aromasin® (Eksemestan®)

Letrozol: 2.5 mg PO, günde bir kez.

Anastrozol: 1 mg PO, günde bir kez.

Eksemestan: 25 mg PO, günde bir kez.

Evre IC hastalıkta, adjuvan kemoterapi sonrası idame olarak düşünülebilir. (Kategori 2B: kanıt düzeyi düşük).

Hormon Tedavisi (Nüks)

Aromataz İnhibitörleri

Yukarıdaki gibi.

Yukarıdaki gibi.

Nüks hastalıkta ilk basamak seçeneklerden biri.

Hormon Tedavisi (Nüks - diğer)

Leuprolid asetat

Leuprolid asetat: Lucrin® Depot

3.75 mg IM/SC, ayda bir veya 11.25 mg IM/SC, 3 ayda bir.

Over kaynaklı hormon üretimini baskılamak için premenopozal hastalarda.

Hormon Tedavisi (Nüks - diğer)

Goserelin asetat

Goserelin asetat: Zoladex®

3.6 mg SC, ayda bir veya 10.8 mg SC, 3 ayda bir.

Over kaynaklı hormon üretimini baskılamak için premenopozal hastalarda.

Hormon Tedavisi (Nüks - diğer)

Tamoksifen

Tamoksifen: Nolvadex® (Tamoksifen®)

20 mg PO, günde bir kez.

Aromataz inhibitörlerine yanıt alınamayan veya tolere edemeyen postmenopozal hastalarda veya premenopozal hastalarda (over supresyonu ile birlikte).

Konu

Detay ve Klinik Yorum

MSI/MMR Testi Zorunluluğu

Dipnot p: Tüm endometrioid karsinomlu hastalarda MSI (Mikrosatellit İnstabilitesi) / MMR (Mismatch Repair) testi önerilir.

(Yorum: Endometrioid karsinomlar, Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolorektal kanser) ile ilişkili olabilir. MSI/MMR testi, hem Lynch sendromu taraması için, hem de nüks hastalıkta immünoterapi (pembrolizumab, dostarlimab) seçeneğini değerlendirmek için kritiktir.)

Fertilite Koruyucu Cerrahi

Evre IA grade 1 endometrioid karsinom, fertilite koruyucu cerrahi (USO + uterus korunması) için en uygun over kanseri alt tiplerinden biridir. Cerrahi evreleme tamamlanmalı ve kontralateral over ile endometriyum örneklenmelidir (D&C veya histeroskopi).

Adjuvan Tedavi Kararı

Evre IA ve IB grade 1 endometrioid karsinomda adjuvan tedavi endike değildir. Sadece izlem yeterlidir. Evre IC'de ise adjuvan tedavi kararı tartışmalıdır. Tümör rüptürü, yüzey tutulumu gibi yüksek riskli faktörler varsa veya hasta genç ve yüksek riskli kabul ediliyorsa, adjuvan kemoterapi veya idame hormon tedavisi (kategori 2B) düşünülebilir.

Hormon Tedavisinin Yeri

Grade 1 endometrioid karsinom, hormon reseptörleri (ER/PR) açısından neredeyse her zaman pozitiftir. Bu nedenle, özellikle nüks hastalıkta hormon tedavileri (aromataz inhibitörleri, LH-RH analogları) oldukça etkili ve düşük toksisiteli seçeneklerdir. Kemoterapiden önce mutlaka düşünülmelidir.

Nüks Hastalıkta Yaklaşım

Nüks eden grade 1 endometrioid karsinomda, öncelikle hastalığın hormon reseptör durumu (eğer bilinmiyorsa) ve MSI/MMR durumu belirlenmelidir. Tedavi seçenekleri arasında hormon tedavisi, kemoterapi (platin duyarlılığına göre) ve hedefe yönelik tedaviler (nadir moleküler hedefler varsa) yer alır.

Özellik

Detay

Yaş

HGSC'den daha genç (ortalama 40-50 yaş).

Seyir

İndolent (yavaş) seyirli, ancak sıklıkla ileri evrede teşhis edilir.

Kemoterapi Duyarlılığı

Düşük. HGSC kadar kemoterapiye yanıt vermez.

Hormon Reseptörleri

Sıklıkla ER/PR pozitif.

Moleküler Profil

KRAS, BRAF, NRAS mutasyonları sık (%40-50). TP53 mutasyonu yoktur. Ünstabil genom (HGSC'nin aksine stabil genom).

Prognoz

Uzun sağkalım (yıllarca yaşayabilir), ancak nüks oranı yüksek ve kür şansı düşük (kronik hastalık).

Evre

Primer Tedavi

Adjuvan Tedavi

İdame Tedavi

İzlem

Evre IA-IC (Düşük riskli)

Kapsamlı cerrahi evreleme + Fertilite koruyucu cerrahi (seçilmiş hastalarda).

İzlem (gözlem) (tercih edilen).

-

LCOC-7'ye özel izlem: İlk 2 yıl 2-4 ayda bir, 3. yıl 3-6 ayda bir, sonrası yıllık.

Evre IC (Yüksek riskli) - II-IV

Maksimal cerrahi sitoredüksiyon (R0 hedeflenir).

Adjuvan kemoterapi (kategori 2A) veya Hormon tedavisi (kategori 2B).

İdame hormon tedavisi (kategori 2A) (özellikle ileri evrede).

LCOC-7'ye özel izlem.

Tedavi Türü

Rejim / Ajan

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Kullanım Yeri ve Önemli Çalışmalar

Kemoterapi

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Standart 3 haftalık veya haftalık rejimler.

Adjuvan veya nüks tedavide kullanılabilir. Ancak LGSOC, kemoterapiye HGSC kadar iyi yanıt vermez.

Kemoterapi (alternatif)

Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

Karboplatin

Lipozomal Doksorubisin: Caelyx®

Karboplatin: AUC 5 IV + Lipozomal Doksorubisin: 30 mg/m² IV, 1. gün. 28 günde bir tekrar.

Nöropati riski yüksek hastalarda veya paklitaksel alerjisinde alternatif.

Hormon Tedavisi (Adjuvan/İdame)

Aromataz İnhibitörleri

Letrozol: Femara®

Anastrozol: Arimidex®

Eksemestan: Aromasin®

Letrozol: 2.5 mg PO, günde bir kez.

Anastrozol: 1 mg PO, günde bir kez.

Eksemestan: 25 mg PO, günde bir kez.

İdame hormon tedavisi (kategori 2A): Gershenson ve ark. (J Clin Oncol 2017) retrospektif çalışmasında, ileri evre LGSOC'de adjuvan kemoterapi sonrası idame letrozol, PFS'yi anlamlı uzatmıştır (64.9 ay vs 26.4 ay; p<0.001).

Hormon Tedavisi (Nüks)

Aromataz İnhibitörleri

Yukarıdaki gibi.

Yukarıdaki gibi.

Nüks LGSOC'de ilk basamak tedavi seçeneklerinden biri.

Hormon Tedavisi (Nüks - premenopozal)

LH-RH analogları (Leuprolid, Goserelin) + Aromataz İnhibitörü

Leuprolid asetat: Lucrin® Depot

Goserelin asetat: Zoladex®

Leuprolid: 3.75 mg IM/SC ayda bir veya 11.25 mg 3 ayda bir.

Goserelin: 3.6 mg SC ayda bir veya 10.8 mg 3 ayda bir.

Premenopozal hastalarda over supresyonu sağlamak için aromataz inhibitörü ile kombine edilir.

Hormon Tedavisi (Nüks)

Tamoksifen

Tamoksifen: Nolvadex®

20 mg PO, günde bir kez.

Aromataz inhibitörlerine yanıt alınamayan postmenopozal hastalarda veya premenopozal hastalarda (over supresyonu ile birlikte).

Hedefe Yönelik Tedavi (MEK İnhibitörü)

Trametinib

Trametinib: Mekinist®

2 mg PO, günde bir kez.

GOG 281/LOGS (Faz 2/3, Lancet 2022): Tek başına trametinib, standart kemoterapiye (paklitaksel, lipozomal doksorubisin, topotekan, letrozol, tamoksifen) göre PFS'yi anlamlı uzatmıştır (13.0 ay vs 7.2 ay; HR 0.48; p<0.0001). ORR: %26 vs %6.

Hedefe Yönelik Tedavi (MEK İnhibitörü)

Binimetinib (kategori 2B)

Binimetinib: Mektovi®

45 mg PO, günde iki kez.

MILO/ENGOT-ov11 (Faz 3, J Clin Oncol 2020): Binimetinib, PCC (hekzakin seçeneği) ile karşılaştırıldığında PFS'de anlamlı fark yaratmamıştır (9.1 ay vs 10.6 ay; HR 1.21). Ancak alt grup analizlerinde ve yanıt oranlarında potansiyel sinyaller var.

Hedefe Yönelik Tedavi (MEK İnhibitörü)

Avutometinib + Defactinib

Avutometinib: (Türkiye'de yok)

Defactinib: (Türkiye'de yok)

(Çalışma dozları)

RAMP 201 (Faz II, J Clin Oncol 2025): KRAS-mutant LGSOC'de ORR %44, KRAS wild-type'ta %17. Ümit verici sonuçlar. Faz 3 çalışma (RAMP 301) devam ediyor.

Hedefe Yönelik Tedavi (BRAF inhibitörü + MEK inhibitörü)

Dabrafenib + Trametinib

Dabrafenib: Tafinlar®

Trametinib: Mekinist®

Dabrafenib: 150 mg PO, günde iki kez.

Trametinib: 2 mg PO, günde bir kez.

NCI-MATCH (subprotocol H): BRAF V600E mutant LGSOC'de etkinlik gösterilmiştir. FDA onayı BRAF V600E mutant solid tümörlerde (tumor-agnostik) mevcuttur.

Konu

Detay ve Klinik Yorum

İzlem Programı

LGSOC, yavaş seyirli olduğu için nüksler geç dönemde (5 yıl veya daha sonra) görülebilir. Bu nedenle, izlem programı HGSC'den farklıdır ve uzun süreli (yıllarca) devam etmelidir. Görüntüleme (BT/PET) ve tümör belirteçleri (CA-125) düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır.

Kemoterapiye Direnç

LGSOC'nin en önemli özelliklerinden biri, platin-bazlı kemoterapiye düşük yanıt oranıdır (%20-25). Bu nedenle, neoadjuvan kemoterapi (NACT) LGSOC'de HGSC'deki kadar etkili değildir ve mümkünse primer sitoredüktif cerrahi tercih edilmelidir.

Hormon Tedavisinin Gücü

Hormon tedavileri, LGSOC'de kemoterapiden çok daha etkili ve düşük toksisiteli seçeneklerdir. Özellikle idame tedavisinde letrozolün PFS'yi 2.5 kattan fazla uzatması, bu hasta grubunda hormon tedavisinin ne kadar kritik olduğunu göstermektedir.

MEK İnhibitörleri Devrimi

LGSOC'nin moleküler temelinde MAPK yolağının (KRAS, BRAF, NRAS mutasyonları) rolü, MEK inhibitörlerini bu hastalık için akılcı bir hedef haline getirmiştir. Trametinibin (Mekinist®) GOG 281 çalışmasında gösterdiği PFS avantajı, LGSOC tedavisinde yeni bir standart oluşturmuştur. Türkiye'de Mekinist®'in BRAF mutant olmayan LGSOC'de kullanımı endikasyon dışı (off-label) olmakla birlikte, güçlü kanıtlar nedeniyle tercih edilebilir.

KRAS Mutasyonu Önemli mi?

RAMP 201 çalışmasında avutometinib + defactinib'in KRAS-mutant LGSOC'de daha etkili olması, KRAS mutasyonunun prediktif bir biyobelirteç olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, trametinib çalışmasında (GOG 281) KRAS mutasyon durumu ile yanıt arasında net bir ilişki gösterilememiştir. Bu konuda daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Özellik

Detay

Yaş

İnvaziv over kanserinden daha genç yaşta görülür (ortalama 40-50 yaş).

Evre

Tanı anında büyük çoğunluğu (%70-80) Evre I'dir.

Seyir

İndolent (yavaş) seyirli, mükemmel prognoz. 5 yıllık sağkalım >%95.

Patolojik Tanı

Frank invazyon olmaksızın, maligniteyi düşündüren sitolojik özellikler (nükleer atipi, stratifikasyon, psammom cisimcikleri).

Peritoneal İmplantlar

Seröz borderline tümörlerin yaklaşık %30'unda peritoneal implantlar bulunur. Bu implantlar non-invaziv veya invaziv olabilir.

İnvaziv İmplantlar

WHO sınıflamasına göre, invaziv implantlar düşük grade'li seröz karsinom (LGSOC) ile eş anlamlıdır ve adjuvan tedavi gerektirir.

Non-invaziv İmplantlar

Adjuvan tedavi gerektirmez, ancak ileride düşük grade'li seröz karsinom gelişme riski %15-20 oranında artar. Bu nedenle uzun süreli klinik takip şarttır (nüksler 5 yıl veya daha sonra görülebilir).

Basamak

Öneri

Detay

Primer Cerrahi

Fertilite koruyucu cerrahi (USO) veya standart cerrahi (TAH+BSO) + Rezeksiyon (rezidü hastalık varsa).

Amaç: Tüm görünür hastalığı çıkarmak. Cerrahi evreleme (omentektomi, periton biyopsileri) yapılmalıdır. Lenf nodu değerlendirmesi vaka bazında düşünülmelidir (Dipnot cc).

Adjuvan Tedavi

ÖNERİLMEZ.

Kemoterapinin (IV veya IP) borderline tümörlerde faydalı olduğu gösterilmemiştir (Dipnot aa).

İzlem

Uzun süreli klinik takip.

Non-invaziv implantları olan hastalar (Evre II-IV) LGSOC'a progresyon riski altındadır. Bu nedenle, bu hastalar adjuvan tedavi almasalar bile, uzun süreli (yıllarca) yakın takip edilmelidir.

Nüks

Cerrahi değerlendirme ve debulking.

Nüks şüphesinde, hasta yeniden cerrahi olarak değerlendirilir. Mümkünse nüks kitleler çıkarılır. Nüks patolojisi genellikle yine borderline veya düşük grade'li seröz karsinom olabilir.

Konu

Detay

Fertilite Koruyucu Cerrahi

Genç ve fertilitesini korumak isteyen hastalarda, tek taraflı salpingo-ooforektomi (USO) ile uterusun korunması standarttır. Karşı over normal görünüyorsa biyopsi alınması önerilmez (over rezervine zarar verebilir).

Cerrahi Evreleme

Omentektomi ve periton biyopsileri (pelvis, parakolik gutters, diyafram altı) yapılmalıdır. Bu biyopsiler, hastaların yaklaşık %30'unda evreyi yükseltebilir (upstaging) ve prognozu etkileyebilir.

Lenf Nodları

Dipnot cc: Borderline tümörlerde lenf nodu metastazı nadir değildir (%20-25), ancak lenfadenektominin sağkalıma katkısı gösterilmemiştir. Bu nedenle, rutin lenf nodu diseksiyonu önerilmez. Lenf nodu değerlendirmesi, sadece şüpheli nod varlığında veya vaka bazında düşünülmelidir.

Komplet Cerrahi Sonrası

Hastalık tamamen çıkarılmış ve evreleme tamamlanmışsa, hasta yakın izleme alınır. Ek bir tedavi verilmez.

İnkomplet Cerrahi / Nüks

Cerrahi sonrası rezidü hastalık varsa veya nüks gelişirse, hasta tekrar opere edilerek tümörün çıkarılması hedeflenir.

Özellik

Detay

Yaş

Her yaşta görülebilir. Granüloza hücreli tümör erişkin tip perimenopozal/postmenopozal, juvenil tip ise çocukluk/ergenlik döneminde sık. Sertoli-Leydig hücreli tümör genellikle genç erişkinlerde.

Klinik Bulgular

Hormon salgısına bağlı: Östrojen fazlalığı (premenopozal: düzensiz kanama, postmenopozal: kanama, endometriyal patoloji), androjen fazlalığı (virilizasyon, hirsutizm, ses kalınlaşması).

Hormon Belirteçleri

İnhibin (özellikle granüloza hücreli tümörde), AMH (Anti-Müllerian Hormon) , Testosteron (Sertoli-Leydig hücreli tümörde) tanı ve takipte kullanılabilir.

Seyir

İndolent (yavaş) seyirli. Nüksler geç dönemde (5-10 yıl veya daha sonra) görülebilir. Uzun süreli takip şarttır.

Prognoz

Genellikle iyi. Evre I hastalıkta 5 yıllık sağkalım %90-100.

Evre

Primer Cerrahi

Adjuvan Tedavi

İzlem

Nüks Tedavisi

Evre I (düşük riskli)

Kapsamlı cerrahi evreleme + Fertilite koruyucu cerrahi (USO) (seçilmiş hastalarda).

İzlem (gözlem) (tercih edilen).

Uzun süreli klinik ve biyokimyasal takip (inhibin, hormonlar).

Cerrahi, Kemoterapi, Hormon tedavisi, RT (palyatif).

Evre I (yüksek riskli) - Evre II-IV

Maksimal cerrahi sitoredüksiyon (TAH+BSO) (fertilite koruyucu cerrahi önerilmez).

Adjuvan kemoterapi veya Radyoterapi (RT) (seçilmiş vakalarda) veya İzlem (tartışmalı).

Uzun süreli takip.

Cerrahi, Kemoterapi, Hormon tedavisi, RT (palyatif).

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Kullanım Yeri ve Önemli Notlar

Adjuvan/Nüks (Preferred)

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar x 3-6 siklus.

En sık kullanılan rejim. Toksisite profili iyi tolere edilir. Nöropati riski.

Adjuvan/Nüks (Preferred)

EP (Etoposid + Sisplatin)

Etoposid: Vepesid®

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler + Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar x 3-4 siklus.

Sisplatin toksisitesi (nefrotoksisite, nöropati, bulantı) daha belirgin. Yoğun hidrasyon ve antiemetik desteği gerekir.

Adjuvan/Nüks (Other Recommended)

BEP (Kategori 2B)

Bleomisin, Etoposid, Sisplatin

(Dozlar için LCOC-5A'ya bakınız).

Kategori 2B: Kanıt düzeyi düşük. Bleomisin akciğer toksisitesi nedeniyle pulmoner fonksiyon testleri (PFT) önerilir.

Nüks (Other Recommended)

Dosetaksel

Dosetaksel: Taxotere®

75-100 mg/m² IV, 21 günde bir.

Tek ajan olarak kullanılabilir.

Nüks (Other Recommended)

Paklitaksel

Paklitaksel: Taxol®

175 mg/m² IV, 21 günde bir veya 80 mg/m² IV haftalık.

Tek ajan olarak kullanılabilir.

Nüks (Other Recommended)

Ifosfamid + Paklitaksel

Ifosfamid: Holoxan®

Paklitaksel: Taxol®

Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün + Ifosfamid: 3000-5000 mg/m² IV (bölünmüş dozlarda) 1-3. günler + Mesna koruması.

Toksisitesi yüksek kombinasyon. Mesna zorunlu.

Nüks (Useful in Certain Circumstances)

Bevacizumab (tek ajan)

Bevacizumab: Avastin®

15 mg/kg IV, 21 günde bir.

Anjiyogenez inhibitörü. Tek ajan olarak kullanılabilir.

Nüks (Useful in Certain Circumstances)

Aromataz İnhibitörleri

Letrozol, Anastrozol, Eksemestan

(Dozlar için LCOC-6'ya bakınız).

Hormon reseptörü pozitif tümörlerde (granüloza hücreli tümör sıklıkla ER/PR pozitif) düşük toksisiteli seçenek.

Nüks (Useful in Certain Circumstances)

LH-RH Analogları

Leuprolid asetat, Goserelin asetat

(Dozlar için LCOC-6'ya bakınız).

Premenopozal hastalarda over supresyonu için. Granüloza hücreli tümörde kullanılabilir.

Nüks (Useful in Certain Circumstances)

Tamoksifen

Tamoksifen: Nolvadex®

20 mg PO, günde bir kez.

Hormon tedavisi seçeneği.

Nüks (Useful in Certain Circumstances - Kategori 2B)

BEP (Kategori 2B)

(Yukarıda belirtildi).

Daha önce kullanılmadıysa nüks tedavisinde düşünülebilir.

Nüks (Useful in Certain Circumstances - Kategori 2B)

VAC (Vinkristin, Daktinomisin, Siklofosfamid)

Vinkristin: Oncovin®

Daktinomisin: Cosmegen® (Türkiye'de bulunabilirliği sınırlı)

Siklofosfamid: Endoxan®

(Eski bir pediatrik sarkom protokolü).

Kategori 2B: Kanıt düzeyi çok düşük. Günümüzde nadiren kullanılır.

Zaman Aralığı

Fizik Muayene

Serum Tümör Belirteçleri (inhibin, hormonlar)

Görüntüleme

0-2 yıl

Evreye göre: Düşük riskli erken evrede 6-12 ayda bir; yüksek riskli hastalıkta 4-6 ayda bir.

Klinik olarak endike ise, yapılacaksa fizik muayene ile aynı sıklıkta.

Sadece semptom, yüksek belirteç veya fizik muayenede şüphe varsa.

2 yıldan sonra

Evreye göre (yukarıdaki gibi).

Klinik olarak endike ise, yapılacaksa fizik muayene ile aynı sıklıkta.

Sadece semptom, yüksek belirteç veya fizik muayenede şüphe varsa.

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Fonksiyonel Tümörler

Seks kord-stromal tümörler sıklıkla hormon salgılar. Bu nedenle, tanı anında ve takipte hormon düzeylerini (östrojen, testosteron, inhibin) ölçmek hem tanıya yardımcı olur hem de nüksün erken göstergesi olabilir.

Uzun Süreli Takip Şart

Bu tümörlerde nüksler 5-10 yıl veya daha sonra görülebilir. Bu nedenle, hastalar en az 10-15 yıl, hatta ömür boyu takip edilmelidir. NCCN kılavuzu 2 yıl sonrası için net bir sıklık belirtmemiş olsa da, klinik pratikte yıllık takipler önerilir.

Fertilite Koruyucu Cerrahi Mümkün

Evre I granüloza hücreli tümör veya Sertoli-Leydig hücreli tümörü olan genç hastalarda, fertilite koruyucu cerrahi (USO + uterus korunması) güvenle uygulanabilir. Cerrahi evreleme tamamlanmalıdır.

Hormon Tedavileri Etkili

Granüloza hücreli tümörler sıklıkla hormon reseptörü (ER/PR) pozitiftir. Bu nedenle, nüks hastalıkta aromataz inhibitörleri (letrozol, anastrozol) veya LH-RH analogları (leuprolid, goserelin) gibi hormon tedavileri oldukça etkili ve düşük toksisiteli seçeneklerdir. Kemoterapiden önce düşünülmelidir.

Radyoterapinin Yeri

Lokalize nükslerde veya oligometastatik hastalıkta, palyasyon amacıyla radyoterapi (RT) kullanılabilir. Özellikle kemik metastazlarında etkilidir.

Türkiye'de Pratik

Karboplatin + paklitaksel, seks kord-stromal tümörlerde en sık kullanılan ve geri ödemesi olan rejimdir. EP rejimi de kullanılabilir ancak sisplatin toksisitesi nedeniyle daha dikkatli olunmalıdır. BEP rejimi, bleomisin toksisitesi ve düşük kanıt düzeyi nedeniyle ikinci planda kalmalıdır. Hormon tedavilerine (letrozol, anastrozol) kolaylıkla erişilebilir.

Alt Tip

Sıklık

Klinik Özellikler

Tümör Belirteçleri

Disgerminom

En sık (%30-40)

Genç kadınlar, sıklıkla Evre I. Radyosensitif, kemoterapiye çok duyarlı.

LDH (yüksek), bazen β-hCG (sinsityotrofoblastik hücreler varsa).

İmmatür Teratom

İkinci sıklıkta (%20)

Grade 1-3. Grade 1 iyi prognozlu, grade 2-3 daha agresif. Nöral dokular içerir.

AFP (yüksek olabilir - nöral doku?).

Endodermal Sinüs Tümörü (Yolk Sac Tümörü)

%15-20

Agresif, hızlı büyüyen. Schiller-Duval cisimcikleri.

AFP (çok yüksek).

Embriyonel Karsinom

Nadir

Agresif.

AFP ve β-hCG (yüksek).

Koryokarsinom (Non-gestasyonel)

Çok nadir

Agresif, hematojen metastaz.

β-hCG (çok yüksek).

Miks Tümörler

Birden fazla alt tip içerir.

Bileşenlere göre AFP, β-hCG, LDH.

Alt Tip / Evre

Primer Cerrahi

Adjuvan Tedavi

İzlem

Evre IA Disgerminom

Fertilite koruyucu cerrahi (USO) + kapsamlı evreleme (pediatrik/adölesan hastalarda evreleme atlanabilir).

İzlem (gözlem) (tercih edilen) veya Kemoterapi (pediatrik hastalarda seçenek).

LCOC-B'de detaylı izlem tablosu.

Evre IA Grade 1 İmmatür Teratom

Fertilite koruyucu cerrahi (USO) + kapsamlı evreleme

İzlem (gözlem) (tercih edilen) veya Kemoterapi (pediatrik hastalarda seçenek).

LCOC-B izlem.

Evre IA Embriyonel Karsinom

Fertilite koruyucu cerrahi (USO) + kapsamlı evreleme

İzlem (gözlem) (pediatrik hastalarda seçenek) veya Kemoterapi (erişkinde standart).

LCOC-B izlem.

Evre IA Yolk Sac Tümörü

Fertilite koruyucu cerrahi (USO) + kapsamlı evreleme

İzlem (gözlem) (pediatrik hastalarda seçenek) veya Kemoterapi (erişkinde standart).

LCOC-B izlem.

Evre IB Disgerminom

Fertilite koruyucu cerrahi (BSO + uterus koruma) veya TAH+BSO

Kemoterapi veya İzlem (pediatrik hastalarda seçenek).

LCOC-B izlem.

Evre I Grade 2-3 İmmatür Teratom

TAH+BSO (fertilite koruyucu cerrahi tartışmalı)

Kemoterapi

LCOC-B izlem.

Evre II-IV (tüm tipler)

Maksimal sitoredüktif cerrahi (fertilite koruyucu cerrahi mümkün)

Kemoterapi

LCOC-B izlem.

Non-gestasyonel Koryokarsinom (herhangi bir evre)

Maksimal sitoredüktif cerrahi

Kemoterapi

LCOC-B izlem.

Rejim Kategorisi

Rejim İsmi

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Kullanım Yeri ve Önemli Notlar

Primer Tedavi (Preferred)

BEP (Bleomisin, Etoposid, Sisplatin)

Bleomisin: Bleomycin®

Etoposid: Vepesid®

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Bleomisin: 30 ünite IV, haftada 1 (1., 8., 15. günler)

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar.

İyi riskli: 3 siklus (kategori 2B)

Kötü riskli: 4 siklus

Altın standart rejim. Bleomisin akciğer toksisitesi için pulmoner fonksiyon testleri (PFT) önerilir. Sisplatin nefrotoksisitesi için yoğun hidrasyon şart.

Primer Tedavi (Useful in Certain Circumstances)

Karboplatin + Etoposid

Karboplatin: Paraplatin®

Etoposid: Vepesid®

Karboplatin: 400 mg/m² IV, 1. gün + Etoposid: 120 mg/m² IV, 1-3. günler. 28 günde bir tekrar x 3 siklus.

Seçilmiş evre II-III disgerminom hastalarında (toksisteden kaçınmanın kritik olduğu durumlarda). BEP'e alternatif.

Nüks Tedavisi (Potansiyel Küratif)

Yüksek Doz Kemoterapi + Otolog Kök Hücre Nakli (OKHN)

(Çeşitli rejimler - karboplatin, etoposid, siklofosfamid, tiotepa gibi ajanlar yüksek dozda kullanılır).

Rejimler merkezden merkeze değişir.

Potansiyel küratif. Nüks eden hastalar, OKHN için tersiyer merkeze erken sevk edilmelidir (Dipnot PP).

Nüks Tedavisi (Potansiyel Küratif)

TIP (Paklitaksel + Ifosfamid + Mesna + Sisplatin)

Paklitaksel: Taxol®

Ifosfamid: Holoxan®

Mesna: Uromitexan®

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Paklitaksel: 175-250 mg/m² IV, 1. gün + Ifosfamid: 5000 mg/m² IV (bölünmüş dozda) + Mesna + Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar.

Testis kanseri kurtarma rejimi. Toksisitesi yüksek.

Nüks Tedavisi (Palyatif)

Diğer Kemoterapi Seçenekleri

VIP, VeIP, GemOx, Paklitaksel/Gemsitabin, oral Etoposid, Dosetaksel, Karboplatin/Paklitaksel, Karboplatin/Dosetaksel, Pembrolizumab (MSI-H/TMB-H), VAC

(Detaylı dozlar için LCOC-A tablosuna bakınız).

Kür şansı düşük, palyatif amaçlı.

Zaman

Klinik Değerlendirme

Tümör Belirteçleri (AFP, β-hCG, LDH)

Görüntüleme (BT/MR)

1. Yıl

3 ayda bir

2 ayda bir

3 ayda bir

2. Yıl

3 ayda bir

3 ayda bir

3 ayda bir

3. Yıl

6 ayda bir

6 ayda bir

6-12 ayda bir

4-5. Yıl

12 ayda bir

12 ayda bir (10 yıla kadar)

Klinik olarak endike

5 Yıl Sonrası

12 ayda bir

12 ayda bir (10 yıla kadar)

Klinik olarak endike

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Genç Yaş ve Fertilite

MGHT'li hastaların çoğu çocuk veya genç erişkindir. Bu nedenle, fertilite koruyucu cerrahi (USO + uterus korunması) standarttır. Bilateral tümörlerde bile, uterus korunarak BSO yapılabilir.

Pediatrik Hastalar Farklıdır

Dipnot mm: Pediatrik/adölesan hastalarda, evre IA disgerminom, evre IA grade 1 immatür teratom, evre IA embriyonel karsinom veya evre IA yolk sak tümöründe izlem veya kemoterapi tedavi seçenekleri olarak düşünülebilir. Pediatrik onkolog konsültasyonu önerilir. Bu, erişkin hastalardan farklı bir yaklaşımdır ve çocukluk çağı kanserlerinin daha iyi prognozuna dayanır.

Tümör Belirteçleri Takip İçin Çok Değerlidir

AFP, β-hCG ve LDH, MGHT'de tanı, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve nüksün erken saptanması için çok önemli biyobelirteçlerdir. Tedavi sonrası belirteçlerin normale dönmesi beklenir. Yükselme, nüksün ilk işareti olabilir.

Growing Teratoma Sendromu

Kemoterapi sonrası, belirteçler normal olmasına rağmen, görüntülemede kitlelerde büyüme olabilir. Bu durum, "growing teratoma sendromu" olarak adlandırılır ve içinde benign (genellikle mature teratom) doku bulunan metastazların büyümesidir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Kür Oranları Çok Yüksek

MGHT, modern kemoterapi (BEP) ile en küratif solid tümörler arasındadır. Evre I hastalıkta kür oranı >%95, ileri evrede bile %75-80'dir. Bu nedenle, tedaviye agresif yaklaşmak ve kür şansını maksimize etmek çok önemlidir.

Yüksek Doz Kemoterapi + OKHN

Nüks eden MGHT'de, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli (OKHN) ile kür şansı hala mevcuttur (%50-60). Bu nedenle, nüks eden hastalar, bu tedaviyi uygulayabilecek deneyimli merkezlere erken sevk edilmelidir.

Türkiye'de Pratik

BEP rejimi, MGHT'de altın standarttır ve tüm ilaçlara (bleomisin, etoposid, sisplatin) Türkiye'de erişim vardır. Bleomisin akciğer toksisitesi nedeniyle dikkatli olunmalı ve pulmoner fonksiyon testleri ile takip edilmelidir. Nüks hastalıkta yüksek doz kemoterapi ve OKHN, belirli akademik merkezlerde uygulanabilmektedir.

Kategori

Rejim

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Önemli Notlar ve Yan Etki Yönetimi

Primer Tedavi (Preferred)

BEP (Bleomisin, Etoposid, Sisplatin)

Bleomisin: Bleomycin® (BLEO-cell®)

Etoposid: Vepesid® (Etoposid®)

Sisplatin: Cisplatin Ebewe® (Cisplatin DBL®)

Bleomisin: 30 ünite IV (bolus veya infüzyon), haftada 1 (1., 8., 15. günler)

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler (1 saat infüzyon)

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler (2 saat infüzyon, yoğun hidrasyon ile)

Siklus: 21 günde bir tekrarlanır.

İyi riskli: 3 siklus (kategori 2B)

Kötü riskli: 4 siklus

Altın standart rejim.

Bleomisin: Pulmoner toksisite (fibrozis) riski nedeniyle tedavi öncesi ve sırasında pulmoner fonksiyon testleri (PFT) ve DLCO ölçümü önerilir. Kümülatif doz 400 üniteyi geçmemelidir. Anestezi gerektiren cerrahi öncesi bleomisin alımı konusunda anestezi ekibi uyarılmalıdır (yüksek FiO2'den kaçınılmalı).

Sisplatin: Nefrotoksisite için pre ve post-hidrasyon (en az 1-2 litre IV sıvı), mannitol desteği. Bulantı-kusma için güçlü antiemetik premedikasyon (aprepitant + ondansetron + deksametazon). Ototoksisite ve nöropati takibi.

Etoposid: Kemik iliği baskılanması (nötropeni) sık. CBC takibi.

Primer Tedavi (Useful in Certain Circumstances)

Karboplatin + Etoposid

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Etoposid: Vepesid®

Karboplatin: 400 mg/m² IV (AUC hesabı yerine sabit doz kullanılır) 1. gün

Etoposid: 120 mg/m² IV, 1-3. günler

Siklus: 28 günde bir tekrarlanır, 3 siklus.

Seçilmiş evre II-III disgerminom hastalarında (toksisteden kaçınmanın kritik olduğu durumlarda, örn. genç hastalar). BEP'e göre daha az toksik (bleomisin yok, sisplatin yok). Karboplatinin miyelosupresyon (trombositopeni) riski unutulmamalıdır.

Nüks Tedavisi (Potansiyel Küratif)

Yüksek Doz Kemoterapi (YDKT) + Otolog Kök Hücre Nakli (OKHN)

Rejimler merkeze göre değişir. Genellikle yüksek doz Karboplatin + Etoposid veya Karboplatin + Etoposid + Siklofosfamid / Tiotepa gibi kombinasyonlar kullanılır.

YDKT rejimleri, standart dozların çok üzerinde kemoterapi içerir. OKHN ile desteklenir.

Potansiyel küratif. Nüks eden hastalar, YDKT+OKHN için tersiyer merkeze erken sevk edilmelidir (Dipnot PP). Toksisite çok yüksektir (uzun süreli miyelosupresyon, mukozit, organ toksisiteleri). Deneyimli merkezde yapılmalıdır.

Nüks Tedavisi (Potansiyel Küratif)

TIP (Paklitaksel + Ifosfamid + Mesna + Sisplatin)

Paklitaksel: Taxol®

Ifosfamid: Holoxan® (Ifomid®, Ifo-cell®)

Mesna: Uromitexan® (Mesna®)

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Paklitaksel: 175-250 mg/m² IV, 1. gün (24 saat infüzyon)

Ifosfamid: 5000 mg/m² IV (bölünmüş dozlarda, örn. 1-5. günler) + Mesna (ifosfamid dozunun %60-120'si oranında, bölünmüş dozlarda)

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler

Siklus: 21 günde bir tekrarlanır.

Testis kanseri kurtarma rejimi. Toksisitesi çok yüksek: Hematolojik, renal, nörolojik, gastrointestinal. Mesna koruması şart. Yoğun hidrasyon ve antiemetik desteği gerekir. Deneyimli merkezde uygulanmalıdır.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

VIP (Etoposid + Ifosfamid + Mesna + Sisplatin)

Etoposid, Ifosfamid, Mesna, Sisplatin

Etoposid: 75 mg/m² IV, 1-5. günler

Ifosfamid: 1200 mg/m² IV, 1-5. günler + Mesna

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler

Siklus: 21 günde bir.

BEP'e benzer ama bleomisin yerine ifosfamid içerir. Pulmoner toksisite yok, ancak hematolojik ve renal toksisite daha belirgin.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

VeIP (Vinblastin + Ifosfamid + Mesna + Sisplatin)

Vinblastin: (Türkiye'de bulunabilirliği sınırlı)

Ifosfamid, Mesna, Sisplatin

Vinblastin: 0.11 mg/kg IV, 1-2. günler

Ifosfamid: 1200 mg/m² IV, 1-5. günler + Mesna

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler

Siklus: 21 günde bir.

Eski bir germ hücreli tümör kurtarma rejimi. Vinblastin nörotoksisite ve kabızlık yapabilir.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

GemOK (Gemsitabin + Oksaliplatin)

Gemsitabin: Gemzar® (Sitagem®, Onkogem®)

Oksaliplatin: Eloxatin® (Oksaliplatin®)

Gemsitabin: 1000 mg/m² IV, 1. ve 8. günler

Oksaliplatin: 100 mg/m² IV, 1. gün

Siklus: 21 günde bir.

Nöropati (oksaliplatin) ve miyelosupresyon (gemsitabin) takibi. Soğukla tetiklenen nöropati için hasta bilgilendirilmeli.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

Paklitaksel + Gemsitabin

Paklitaksel, Gemsitabin

Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün

Gemsitabin: 1000 mg/m² IV, 1. ve 8. günler

Siklus: 21 günde bir.

Nöropati ve miyelosupresyon takibi.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

VAC (Vinkristin + Daktinomisin + Siklofosfamid)

Vinkristin: Oncovin® (Vinkristin®)

Daktinomisin: Cosmegen® (Türkiye'de bulunabilirliği çok sınırlı)

Siklofosfamid: Endoxan®

Vinkristin: 1.5 mg/m² IV (maks 2 mg), 1. gün

Daktinomisin: 1.5 mg/m² IV, 1. gün

Siklofosfamid: 600 mg/m² IV, 1. gün

Siklus: 21 günde bir.

Eski bir pediatrik sarkom protokolü. Günümüzde nadiren kullanılır. Daktinomisin bulunabilirliği sorun olabilir.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

Oral Etoposid

Etoposid: Vepesid® kapsül

50 mg/m²/gün PO, 21 gün, ardından 7 gün ara (28 günde bir siklus).

Uzun süreli kullanımda miyelosupresyon ve sekonder lösemi riski.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Diğer Önerilen)

Dosetaksel, Karboplatin/Paklitaksel, Karboplatin/Dosetaksel

(Dozlar için önceki bölümlere bakınız).

Daha önce kullanılmamışsa veya platin duyarlılığı varsa seçenek olabilir.

Nüks Tedavisi (Palyatif - Belirli Durumlarda)

Pembrolizumab (MSI-H/dMMR veya TMB-H)

Pembrolizumab: Keytruda®

200 mg IV, 3 haftada bir veya 400 mg IV, 6 haftada bir.

Tümör-agnostik endikasyon. MSI-H/dMMR veya TMB-H (≥10 mut/Mb) tümörlerde kullanılır. Over kanserinde endikasyon dışıdır.

Kategori

Rejim

İlaçlar ve Ticari İsimler (Türkiye)

Doz ve Uygulama Şekli

Önemli Notlar ve Yan Etki Yönetimi

Primer Tedavi (Preferred)

Karboplatin + Paklitaksel

Karboplatin: Paraplatin®, jenerikler

Paklitaksel: Taxol®, jenerikler

Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün. 21 günde bir tekrar x 3-6 siklus.

SKST'de en sık kullanılan rejim. Toksisite profili iyi tolere edilir (nöropati, alopesi, miyelosupresyon).

Primer Tedavi (Preferred)

EP (Etoposid + Sisplatin)

Etoposid: Vepesid®

Sisplatin: Cisplatin Ebewe®

Etoposid: 100 mg/m² IV, 1-5. günler

Sisplatin: 20 mg/m² IV, 1-5. günler. 21 günde bir tekrar x 3-4 siklus.

Sisplatin toksisitesi (nefrotoksisite, nöropati, bulantı, ototoksisite) daha belirgin. Yoğun hidrasyon ve antiemetik desteği şart.

Primer Tedavi (Other Recommended)

BEP (Kategori 2B)

(Yukarıda MGHT tablosunda detaylandırıldı).

3-4 siklus.

Kategori 2B: Kanıt düzeyi düşük. Bleomisin akciğer toksisitesi nedeniyle dikkatli olunmalı.

Nüks Tedavisi (Preferred)

Karboplatin + Paklitaksel

(Yukarıdaki gibi).

Daha önce kullanılmadıysa veya platin duyarlılığı varsa etkili.

Nüks Tedavisi (Other Recommended)

Dosetaksel

Dosetaksel: Taxotere® (Doxotel®, Onkotaxel®)

75-100 mg/m² IV, 21 günde bir.

Tek ajan. Nötropeni, sıvı retansiyonu, nöropati (paklitakselden az). Premedikasyon (steroid) önemli.

Nüks Tedavisi (Other Recommended)

Paklitaksel

Paklitaksel: Taxol®

175 mg/m² IV, 21 günde bir veya 80 mg/m² IV haftalık.

Tek ajan. Nöropati riski.

Nüks Tedavisi (Other Recommended)

Ifosfamid + Paklitaksel

Ifosfamid, Mesna, Paklitaksel

Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün + Ifosfamid: 3000-5000 mg/m² IV (bölünmüş dozlarda) 1-3. günler + Mesna koruması. 21 günde bir tekrar.

Toksisitesi yüksek kombinasyon. Mesna zorunlu.

Nüks Tedavisi (Other Recommended)

EP (Etoposid + Sisplatin)

(Yukarıdaki gibi).

Daha önce kullanılmadıysa etkili olabilir.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances)

Bevacizumab (tek ajan)

Bevacizumab: Avastin® (Zirabev®, Alymsys®)

15 mg/kg IV, 21 günde bir.

Anjiyogenez inhibitörü. Hipertansiyon, proteinüri, kanama, tromboz riski.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances)

Aromataz İnhibitörleri

Letrozol: Femara®

Anastrozol: Arimidex®

Eksemestan: Aromasin®

Letrozol: 2.5 mg PO, günde bir kez.

Anastrozol: 1 mg PO, günde bir kez.

Eksemestan: 25 mg PO, günde bir kez.

Granüloza hücreli tümörler sıklıkla ER/PR pozitiftir. Düşük toksisiteli, etkili seçenek.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances)

LH-RH Analogları

Leuprolid asetat: Lucrin® Depot

Goserelin asetat: Zoladex®

Leuprolid: 3.75 mg IM/SC ayda bir veya 11.25 mg IM/SC 3 ayda bir.

Goserelin: 3.6 mg SC ayda bir veya 10.8 mg SC 3 ayda bir.

Premenopozal hastalarda over supresyonu için. Granüloza hücreli tümörde kullanılabilir.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances)

Tamoksifen

Tamoksifen: Nolvadex®

20 mg PO, günde bir kez.

Hormon tedavisi seçeneği. Aromataz inhibitörlerine göre daha zayıf etki.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances - Kategori 2B)

BEP

(Yukarıda detaylandırıldı).

Daha önce kullanılmadıysa nüks tedavisinde düşünülebilir.

Nüks Tedavisi (Useful in Certain Circumstances - Kategori 2B)

VAC

(Yukarıda detaylandırıldı).

Çok nadir durumlarda, diğer seçenekler tükendiğinde düşünülebilir.

Zaman

Klinik Değerlendirme

Pelvik USG

Tümör Belirteçleri (AFP, β-hCG, LDH)

Akciğer Grafisi

Toraks/Abdomen/Pelvik BT veya MR

1. Yıl

3 ayda bir

3 ayda bir

2 ayda bir

-

3 ayda bir

2. Yıl

3 ayda bir

3 ayda bir

3 ayda bir

-

3 ayda bir

3. Yıl

6 ayda bir

6 ayda bir

6 ayda bir

-

6-12 ayda bir

4-5. Yıl

12 ayda bir

-

12 ayda bir (10 yıla kadar)

6 ayda bir

Klinik olarak endike

5 Yıl Sonrası

12 ayda bir

-

12 ayda bir (10 yıla kadar)

Klinik olarak endike

Klinik olarak endike

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Tümör Belirteçleri Altın Değerindedir

AFP, β-hCG ve LDH, MGHT'de tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve nüksün erken saptanması için en değerli araçlardır. Tedavi sonrası belirteçlerin normale dönmesi beklenir. Belirteçlerde yükselme, görüntülemede hastalık saptanmasa bile, nüksün ilk işareti olabilir ve yakın takip gerektirir.

Görüntüleme Sıklığı

İlk 2 yıl 3 ayda bir BT/MR önerilir. Bu, nükslerin en sık görüldüğü dönemdir. 3. yılda sıklık azaltılır. 5 yıldan sonra ise sadece klinik olarak endike olduğunda görüntüleme yapılır.

Pelvik USG'nin Yeri

Over rezervi korunan (fertilite koruyucu cerrahi geçirmiş) hastalarda, ilk 2 yıl 3 ayda bir, 3. yıl 6 ayda bir pelvik USG önerilir. Bu, kalan overin değerlendirilmesi ve nüksün erken saptanması için önemlidir.

Uzun Süreli Belirteç Takibi

Tümör belirteçlerinin 10 yıla kadar yıllık ölçülmesi önerilir. Bu, geç nüksleri yakalamak için önemlidir.

Growing Teratoma Sendromu

Kemoterapi sonrası, belirteçler normal olmasına rağmen, görüntülemede kitlelerde büyüme olabilir. Bu durum, "growing teratoma sendromu" olarak adlandırılır ve içinde benign (genellikle mature teratom) doku bulunan metastazların büyümesidir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Zaman

Fizik Muayene

Serum Tümör Belirteçleri (İnhibin, AMH, Testosteron)

Görüntüleme

0-2 Yıl

Evreye göre:

• Düşük riskli erken evre: 6-12 ayda bir

• Yüksek riskli hastalık: 4-6 ayda bir

Klinik olarak endike ise, yapılacaksa fizik muayene ile aynı sıklıkta.

Sadece semptom, yüksek belirteç veya fizik muayenede şüphe varsa.

2 Yıldan Sonra

Evreye göre (yukarıdaki gibi).

Klinik olarak endike ise, yapılacaksa fizik muayene ile aynı sıklıkta.

Sadece semptom, yüksek belirteç veya fizik muayenede şüphe varsa.

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Uzun Süreli Takip Şart

SKST'de nüksler 5-10 yıl veya daha sonra (hatta 20-30 yıl sonra) görülebilir. Bu nedenle, hastalar ömür boyu takip edilmelidir. NCCN kılavuzu 2 yıl sonrası için net bir sıklık belirtmemiş olsa da, klinik pratikte yıllık fizik muayene ve belirteç takibi önerilir.

Tümör Belirteçleri Çok Değerlidir

İnhibin, özellikle granüloza hücreli tümörde en önemli tümör belirtecidir. AMH (Anti-Müllerian Hormon) da granüloza hücreli tümörde kullanılabilir. Sertoli-Leydig hücreli tümörde ise testosteron düzeyi takip edilebilir. Tedavi sonrası belirteçlerin normale dönmesi beklenir. Yükselme, nüksün erken göstergesi olabilir.

Görüntüleme Sadece Gerektiğinde

SKST'de rutin görüntüleme önerilmez. Görüntüleme, sadece semptom varlığında, fizik muayenede şüpheli bulgu olması durumunda veya tümör belirteçlerinde yükselme olduğunda yapılmalıdır. Bu, gereksiz radyasyon maruziyetini ve maliyeti önler.

Hormon Replasman Tedavisi (HRT)

Cerraji sonrası menopoza giren genç hastalarda HRT düşünülebilir. Ancak, SKST'ler hormon duyarlı olabileceğinden, HRT kararı dikkatlice verilmeli ve hasta yakından izlenmelidir.

Yöntem

Teknik Detaylar ve Endikasyonlar

BT (Bilgisayarlı Tomografi)

Oral ve IV kontrastlı (anafilaksi veya ciddi böbrek yetmezliği kontrendike değilse) yapılmalıdır. Gerekirse rektal kontrast eklenebilir. Toraks BT, IV kontrastlı veya kontrastsız yapılabilir.

MR (Manyetik Rezonans)

Gadolinyum bazlı kontrast maddeler ile yapılmalıdır (anafilaksi kontrendike değilse). Böbrek yetmezliği olan seçilmiş hastalarda BT'ye tercih edilir.

PET/BT veya PET/MR

Belirsiz over lezyonlarında, yönetimi değiştirecekse kullanılabilir. İleri evre hastalıkta uzak metastazları saptamada yardımcı olabilir.

Klinik Durum

Klinik Olarak Endike Görüntüleme

Şüpheli/palpabl pelvik kitle, asit, abdominal distansiyon veya semptomlar

• Pelvik USG

• Abdomen/Pelvis BT veya MR

Metastatik veya yaygın hastalık şüphesi varsa:

• Toraks BT

Belirsiz over lezyonları (yönetimi değiştirecekse)

• PET/BT, MR veya PET/MR

Yeni tanı almış over kanseri (LCOC'ler dahil) ile sevk edilen hasta

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT

• Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR

• PET/MR veya PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

Klinik Durum

Klinik Olarak Endike Görüntüleme

Primer kemoterapi alan hastalar (Evre IA, IB, IC)

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT

• Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR

• PET/MR veya PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

Platin-bazlı kemoterapi alan hastalar (Evre II-IV)

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT

• Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR

• PET/MR veya PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

Tedavi almayan hastalar (Evre I-IV)

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT

• Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR

• PET/MR veya PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

Nüks hastalık

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT

• Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR

• PET/MR veya PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

Tümör Tipi / Klinik Durum

Klinik Olarak Endike Görüntüleme

Düşük Grade'li Seröz Karsinom (LGSOC)

• Nüks şüphesinde: Toraks/Abdomen/Pelvik BT, Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR, PET/MR veya PET/BT

Overin Seröz Borderline Epitelyal Tümörü (LMP) (İnkomplet cerrahi evreleme veya tümör redüksiyon cerrahisi geçirmemiş)

• Daha önce yapılmadıysa: Toraks/Abdomen/Pelvik BT, Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR, PET/MR veya PET/BT

Overin Seröz Borderline Epitelyal Tümörü (LMP) (Final patolojide borderline)

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT, Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR, PET/MR veya PET/BT

• Fertilite koruyucu cerrahi geçirenlerde: USG

Malign Germ Hücreli Tümörler (İnkomplet evreleme veya adjuvan tedavi sonrası)

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT, Toraks BT + Abdomen/Pelvis MR, PET/MR veya PET/BT

Benign Teratom

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT veya Abdomen/Pelvis MR

Overin Küçük Hücreli Karsinomu (Hiperkalsemik Tip - SCCOHT)

• PET/BT (kafatası tabanından uyluk ortasına)

• İlk 2 yıl 3-6 ayda bir, sonrasında yılda bir.

Tümör Tipi

Klinik Olarak Endike Görüntüleme

Malign Germ Hücreli Tümörler

• Akciğer grafisi: 4-5. yıllarda 6 ayda bir, 5 yıl sonrasında klinik olarak endike.

• Toraks/Abdomen/Pelvik BT veya Abdomen/Pelvis MR: 1-2. yıllarda 3 ayda bir, 3. yılda 6-12 ayda bir, 4-5. yıllarda klinik olarak endike, 5 yıl sonrasında klinik olarak endike.

• Over rezervi korunan hastalarda: Pelvik USG 1-2. yıllarda 3 ayda bir, 3. yılda 6 ayda bir.

Malign Seks Kord-Stromal Tümörler

• Semptom, yüksek belirteç veya fizik muayenede şüphe varsa:

- Akciğer grafisi

- Toraks/Abdomen/Pelvik BT

- Abdomen/Pelvis MR

- PET/BT veya PET

Konu

Detay ve Klinik Yorum

USG'den BT/MR'a Geçiş

Pelvik USG, over kanseri şüphesinde mükemmel bir ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Ancak, hastalığın yaygınlığını değerlendirmek, cerrahi planlamayı yapmak ve metastazları saptamak için Toraks/Abdomen/Pelvik BT veya MR mutlaka yapılmalıdır.

MR'ın Avantajları

MR, özellikle BT'nin yetersiz kaldığı durumlarda (örneğin, peritoneal implantları değerlendirmede, böbrek yetmezliği olan hastalarda) ve pelvik anatomiyi daha iyi göstermede üstün olabilir. NCCN, MR'ı BT'ye eşdeğer bir seçenek olarak sunmaktadır.

PET/BT'nin Yeri

PET/BT, rutin evrelemede önerilmez. Ancak, belirsiz lezyonlarda, nüks şüphesinde (özellikle CA-125 yükselip BT'de lezyon saptanamıyorsa) ve SCCOHT gibi agresif tümörlerin takibinde değerli bir araçtır.

LCOC'lere Özel Yaklaşım

LCOC'lerin izleminde görüntüleme yaklaşımı, tümörün biyolojisine göre değişir. Örneğin, düşük grade'li seröz karsinomda (LGSOC) nüks şüphesinde BT/MR önerilirken, SCCOHT'de daha sık PET/BT önerilmektedir. Borderline tümörlerde ise, fertilite koruyucu cerrahi geçirenlerde pelvik USG önem kazanır.

Radyasyondan Kaçınma

Özellikle genç hastalarda ve uzun süreli takip gerektiren tümörlerde (LGSOC, SKST, borderline tümörler), mümkün olduğunca radyasyon içermeyen yöntemler (MR, USG) tercih edilmelidir. BT'nin tekrarlandığı durumlarda, düşük doz protokolleri kullanılabilir.

Türkiye'de Pratik

Türkiye'de, Toraks/Abdomen/Pelvik BT, over kanseri evreleme ve takibinde en sık kullanılan ve en kolay ulaşılabilir görüntüleme yöntemidir. MR ve PET/BT'ye erişim de giderek artmaktadır, ancak maliyet ve bulunabilirlik sorun olabilir. Özellikle SCCOHT gibi nadir tümörlerde PET/BT kullanımı, deneyimli merkezlerde tercih edilmektedir.

Konu

Öneri ve Detay

Cerrahi Uzmanlık

Uygun cerrahinin jinekolojik onkolog tarafından yapılması önerilir.

Cerrahi İnsizyon

Cerrahi evreleme, primer debulking, interval debulking veya sekonder sitoredüksiyon planlanan hastaların çoğunda vertikal orta hat abdominal insizyon kullanılmalıdır.

Minimal İnvaziv Cerrahi (MİC)

• Erken evre hastalıkta: Deneyimli cerrah tarafından, seçilmiş hastalarda MİC uygulanabilir.

• İleri evre hastalıkta: Laparoskopi, optimal sitoredüksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir.

• Interval debulking cerrahide: Seçilmiş hastalarda MİC uygulanabilir. MİC ile optimal debulking sağlanamıyorsa açık cerrahiye geçilmelidir.

İntraoperatif Değerlendirme

Frozen section (intraoperatif patolojik değerlendirme) cerrahi yönetime yardımcı olabilir.

İP Kemoterapi Planlaması

İntraperitoneal (IP) kemoterapi düşünülüyorsa, cerrahi öncesi hasta port yerleşimi konusunda bilgilendirilmelidir.

Bilgi

Detay

Başlangıç Hastalık Yaygınlığı

Debulking öncesi pelviste, orta abdomen ve üst abdomendeki hastalık yaygınlığı tanımlanmalıdır (pelvik brimden alt kotlara kadar).

Rezidü Hastalık Miktarı

Debulking sonrası aynı bölgelerde kalan rezidü hastalık miktarı belirtilmelidir.

Rezeksiyon Durumu

Tam (R0) veya inkomplet rezeksiyon; inkomplet ise major lezyonun boyutu ve toplam lezyon sayısı belirtilmelidir. Miliyer veya küçük lezyonlar varsa not edilmelidir.

Prosedür

Detay

Amaç

Maksimum sitoredüksiyon (pelvik hastalığın tamamen çıkarılması) ve üst abdomen ile retroperitonda okült hastalığın değerlendirilmesi.

Asit/Yıkama

Abdomen girildiğinde, sitolojik inceleme için asit aspire edilmeli veya peritoneal yıkama yapılmalıdır.

Periton Değerlendirmesi

Tüm peritoneal yüzeyler görselleştirilmeli, metastaz şüphesi olan her alan eksize edilmeli veya biyopsi alınmalıdır. Şüpheli alan yoksa, pelvis, parakolik oluklar ve diyafram alt yüzeylerinden random peritoneal biyopsiler alınmalıdır (diyafram sürüntüsü Papanicolaou boyası için kabul edilebilir alternatif).

Histerektomi ve BSO

BSO ve histerektomi yapılmalı, kapsüllü kitle mümkün olduğunca sağlam çıkarılmalıdır.

Fertilite Koruyucu Cerrahi

Fertilite korumak isteyen seçilmiş hastalarda, USO veya BSO ile uterus korunması düşünülebilir. Uterus korunması, gelecekte yardımcı üreme tekniklerine olanak sağlar.

Omentektomi

Yapılmalıdır.

Para-aortik Lenf Nodu Diseksiyonu

Vena kava ve aortadan bilateral olarak, en az inferior mezenterik arter seviyesine, tercihen renal vasküler yapılara kadar lenf nodu dokusu sıyrılmalıdır.

Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu

Tercih edilen yöntem, common iliak vasküler yapıların üzerinde ve anterolateralinde, external iliak vasküler yapıların üzerinde ve medialinde, hipogastrik vasküler yapıların üzerinde ve medialinde ve obturator fossadan (en az obturator sinirin önüne kadar) lenf nodlarının bilateral olarak çıkarılmasıdır.

Prosedür

Detay

Amaç

Tüm abdominal, pelvik ve retroperitoneal hastalığın maksimum sitoredüksiyonu. Rezidü hastalık <1 cm optimal sitoredüksiyon olarak tanımlanır, ancak tüm makroskopik hastalığın çıkarılması (R0) üstün sağkalım avantajı sağlar.

Asit/Yıkama

Varsa asit aspire edilmeli, sitoloji için yıkama yapılmalıdır.

Omentum

Tutulan tüm omentum çıkarılmalıdır.

Lenf Nodları

Preoperatif görüntülemede veya cerrahi eksplorasyonda saptanan şüpheli ve/veya büyümüş nodlar rezeke edilmelidir. Klinik olarak negatif nodların rezeksiyonu gerekli değildir.

Sitoredüktif Prosedürler

Optimal cerrahi sitoredüksiyon için gerekebilecek prosedürler: Barsak rezeksiyonu ve/veya apendektomi, diyafram stripping veya diğer peritoneal yüzeylerin strippingi, splenektomi, parsiyel sistektomi ve/veya üreteroneosistostomi, parsiyel hepatektomi, parsiyel gastrektomi, kolesistektomi ve/veya distal pankreatektomi.

İP Kateter Yerleştirilmesi

Cerrahi sitoredüksiyon sonrası düşük volümlü rezidü hastalığı olan seçilmiş hastalar, İP tedavi için adaydır. Bu hastalarda, ilk cerrahi sırasında İP kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Prosedür

Detay

Amaç

Primer debulking cerrahide olduğu gibi, IDS sırasında da abdomen, pelvis ve retroperitondaki tüm makroskopik hastalığın çıkarılması için maksimum çaba gösterilmelidir. Jinekolojik onkolog konsültasyonu önerilir.

Zamanlama

IDS, kemoterapiye yanıt veya stabil hastalık durumunda, 3-4 siklus NACT sonrası yapılmalıdır. Alternatif zamanlama prospektif olarak değerlendirilmemiştir, ancak bireysel hasta faktörlerine göre düşünülebilir.

HIPEC

Evre III hastalıkta IDS sırasında Cisplatin (100 mg/m²) ile HIPEC düşünülebilir. Seçilmiş evre IV hastalarda da (kategori 2B) düşünülebilir: NACT'e intraperitoneal ve ekstraperitoneal iyi yanıt alınan veya evre IV hastalık bölgeleri tamamen kaybolan (örneğin, malign plevral efüzyonun düzelmesi) veya artık rezeke edilebilir hale gelen hastalar. Sodyum tiyosülfat, renal koruma için perfüzyon başlangıcında verilebilir.

Periton Değerlendirmesi

Tüm peritoneal yüzeyler görselleştirilmeli, metastaz şüphesi olan her alan eksize edilmeli veya biyopsi alınmalıdır.

Omentektomi

Yapılmalıdır.

Lenf Nodları

Klinik olarak negatif nodlarda sistematik lenfadenektomi önerilmez, ancak şüpheli ve/veya büyümüş nodlar rezeke edilmelidir.

Sitoredüktif Prosedürler

Primer cerrahide olduğu gibi, gerekebilecek prosedürler uygulanabilir.

Adım

Detay

Endikasyon

RRSO endikasyonları için NCCN Genetik/Familial Yüksek Risk Değerlendirme: Meme, Over, Pankreas, Prostat kılavuzuna bakınız.

Cerrahi Yaklaşım

Minimal invaziv laparoskopik cerrahi uygulanır.

Eksplorasyon

Üst abdomen, barsak yüzeyleri, omentum, apendiks (varsa) ve pelvik organlar incelenir.

Biyopsi

Anormal peritoneal bulgular varsa biyopsi alınır.

Yıkama

Pelvik yıkama sitolojisi alınır (50 cc serum fizyolojik instile edilir ve hemen aspire edilir).

BSO

Total BSO yapılır: Overlardan 2 cm proksimal over vasküler yapı/IP ligament, tüm tüp kornuaya kadar ve overlerle tüpleri çevreleyen tüm periton (özellikle tüp ve/veya over ile pelvik yan duvar arasındaki adezyonların altındaki periton) çıkarılır.

Doku İşleme

Tüpler ve overlere minimal instrumentasyon uygulanır, endobag içinde pelvisten çıkarılır. SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated end) protokolü ile işlenir.

Okült Malignite/STIC

Okült malignite veya STIC saptanırsa, jinekolojik onkolojiye yönlendirilir.

Sadece Salpenjektomi

Tek başına salpenjektominin koruyucu etkisi kanıtlanmamıştır. Düşünülürse, tüp fimbriadan uterus kornuaya kadar çıkarılmalı ve yukarıdaki gibi işlenmelidir. Tek başına salpenjektomide over kanseri riski devam eder. Premenopozal hastalarda ooferektomi meme kanseri riskini azaltır, ancak etkinin büyüklüğü belirsizdir.

Durum

Cerrahi Yaklaşım

Fertilite Koruyucu Cerrahi

• Endikasyon: Erken evre ve/veya düşük riskli tümörler (erken evre invaziv epitelyal tümörler, LMP lezyonlar, malign germ hücreli tümörler, müsinöz tümörler, malign seks kord-stromal tümörler) ve fertilite koruma isteği.

• Prosedür: USO (uterus ve kontralateral over korunarak) veya BSO (uterus korunarak) . Endometrial örnekleme ile eşlik eden primer veya hiperplazi ekarte edilmelidir. Reprodüktif endokrinoloji konsültasyonu önerilir.

• Evreleme: Okült yüksek evre hastalığı ekarte etmek için kapsamlı cerrahi evreleme yapılmalıdır, ancak pediatrik, adölesan ve genç erişkinlerde klinik olarak erken evre malign germ hücreli tümörlerde evreleme atlanabilir (pediatrik cerrahi literatürüne dayanarak).

Müsinöz Tümörler

• Primer invaziv müsinöz over tümörleri nadirdir. Bu nedenle, üst ve alt GIS dikkatlice değerlendirilmelidir (okült GIS primerini ekarte etmek için).

• Apendektomi: Sadece apendiks anormal görünüyorsa yapılmalıdır. Normal apendikste rezeksiyon gerekmez.

• Lenfadenektomi: Müsinöz histoloji frozen section ile doğrulanırsa ve şüpheli lenf nodu yoksa, lenfadenektomiden kaçınılması düşünülebilir.

Overin Borderline Epitelyal (LMP) Tümörleri

• Lenfadenektominin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir, ancak evre yükseltme potansiyeli vardır.

• Omentektomi ve multiple peritoneal biyopsiler (peritoneal implantların en sık olduğu yerler) hastaların yaklaşık %30'unda evreyi yükseltebilir ve prognozu etkileyebilir.

Sekonder Sitoredüksiyon

• Endikasyon: Nüks over kanserinde, ilk kemoterapi tamamlandıktan sonra ≥6 ay nükssüz dönem, iyi performans statusu, asit olmaması, ve tam rezeksiyona uygun izole veya sınırlı odakta nüks.

• Değerlendirme: Preoperatif görüntülemeye ek olarak, tam rezeksiyonun mümkün olup olmadığını belirlemek için laparoskopi kullanılabilir. Sekonder sitoredüksiyon, açık veya minimal invaziv yaklaşımlarla yapılabilir. Sekonder sitoredüksiyon uygunluğunu değerlendirmek için valide edilmiş skorlama yöntemleri kullanılabilir.

Prosedür

Endikasyon

Parasentez / kalıcı peritoneal kateter

Asit semptomlarını palyasyonu.

Torasentez / plöredez / VATS / kalıcı plevral kateter

Malign plevral efüzyon semptomlarının palyasyonu.

Üreteral stent / nefrostomi

Üreteral obstrüksiyonun palyasyonu.

Gastrostomi tüpü / intestinal stent / intestinal obstrüksiyon cerrahisi

İntestinal obstrüksiyon semptomlarının palyasyonu.

Not

Palyatif prosedür kararları, jinekolojik onkoloji cerrahı veya over kanseri nüks paternleri konusunda deneyimli bir hekim ile birlikte verilmelidir.

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Jinekolojik Onkolog Merkezde

Over kanseri cerrahisi, sadece tümörü çıkarmak değil, aynı zamanda doğru evreleme yapmak ve hastanın prognozunu belirlemek anlamına gelir. Bu nedenle, cerrahinin bir jinekolojik onkolog tarafından yapılması, sağkalım avantajı ile doğrudan ilişkilidir.

R0 Rezeksiyon Hedefi

NCCN, rezidü hastalık <1 cm'yi optimal sitoredüksiyon olarak tanımlasa da, tüm makroskopik hastalığın çıkarılması (R0) için maksimum çaba gösterilmesi gerektiğini vurgular. R0 rezeksiyon, en iyi sağkalım sonuçlarını sağlar.

Lenf Nodu Diseksiyonunun Akılcı Kullanımı

Erken evre hastalıkta sistematik lenfadenektomi evreleme için önemlidir. Ancak ileri evre hastalıkta veya interval cerrahide, sadece şüpheli/büyümüş nodların çıkarılması önerilir. Bu, gereksiz morbiditeyi önler.

Fertilite Koruyucu Cerrahi Mümkün

Over kanseri, özellikle genç hastalarda, fertilite koruyucu cerrahi için bir engel değildir. USO + uterus korunması, seçilmiş erken evre ve düşük riskli tümörlerde güvenle uygulanabilir. Pediatrik/adölesan germ hücreli tümörlerde evreleme atlanabilir.

Müsinöz Tümörlerde Apendektomi Sınırlı

Müsinöz tümörlerde rutin apendektomi artık önerilmemektedir. Sadece apendiks anormal görünüyorsa yapılmalıdır. Bu, gereksiz cerrahiyi önlemek için akılcı bir yaklaşımdır.

Sekonder Sitoredüksiyon Seçilmiş Hastada

Nüks over kanserinde sekonder sitoredüksiyon, iyi seçilmiş hastalarda (uzun hastalıksız dönem, izole nüks) sağkalım avantajı sağlayabilir. Ancak, her nüks hastada uygulanmamalı, kriterlere uyan hastalar için düşünülmelidir.

Konu

Detay ve Öneriler

Histolojik Sınıflama

WHO histolojik sınıflaması kullanılmalıdır (OV-F).

Tanı Zamanlaması

Çoğu over kanseri (LCOC'ler dahil) biyopsi veya cerrahi spesimenin patolojik analizi sonrası tanı alır.

FNA'dan Kaçınma

FNA (İnce İğne Aspirasyonu), erken evre olduğu düşünülen hastalarda tanı için önerilmez (kist rüptürü ve malign hücrelerin peritoneal kaviteye yayılmasını önlemek için). Ancak, primer debulking için uygun olmayan yaygın hastalığı olanlarda gerekli olabilir.

Primer Periton ve Fallop Tüpü Kanserleri

Genellikle postoperatif (overde major tutulum yoksa) veya preoperatif (biyopsi varsa ve hasta daha önce BSO geçirmişse) tanı alır. Tedavileri epitelyal over kanseri ile aynıdır.

Patoloji Raporu

CAP (College of American Pathologists) protokolü patoloji raporları için yararlı bir araçtır.

Patolojik Değerlendirmede Bulunması Gerekenler

• Tümör bölgesi/bölgeleri (over, fallop tüpü, primer periton)

• Tümör boyutu/boyutları

• Diğer doku/organ tutulumu

• Over/fallop tüpü tümörleri: Yüzey tutulumu (var/yok/saptanamaz), spesimen bütünlüğü (kapsül/seroza intakt/fraktüre/parçalı)

• Histolojik tip ve grade

• Yayılım ve/veya implantlar (örneklenmişse/saptanmışsa)

• Sitoloji: Peritoneal veya asit sıvısı veya yıkama/plevral sıvı

• Lenf nodları: İncelenen nodların sayısı ve lokasyonu, en büyük metastatik deposit boyutu

• STIC, endometriozis (özellikle endometrioid veya berrak hücreli karsinom ile devamlılık varsa) ve/veya endosalpingiosis

• Evreleme bilgisi (FIGO ve TNM)

Klinik Durum

Önerilen Testler ve Detaylar

Upfront (İlk Basamak) Tedavi

• Somatic testler, en azından bu grupta faydası kanıtlanmış müdahaleleri yönlendirebilecek moleküler değişiklikleri tanımlamalıdır: BRCA1/2, LOH (Loss of Heterozygosity) veya HRD (Homolog Rekombinasyon Defektifliği) durumu (germline BRCA1/2 P/LP varyantı yoksa).

Nüks Tedavisi

• Tümör biyobelirteç analizi, tümör-spesifik veya tümör-agnostik fayda sağlayabilecek hedefe yönelik tedavileri belirlemek için, uygun şekilde, aşağıdaki testleri içermelidir (daha önce yapılmadıysa):

• HER2 durumu (IHC)

• PD-L1 (IHC, CPS)

• BRCA1/2

• HRD durumu

• MSI (Mikrosatellit İnstabilitesi)

• MMR (Mismatch Repair)

• TMB (Tümör Mutasyon Yükü)

• BRAF, KRAS

• FRα (FOLR1)

• RET

• NTRK1/2/3

• MGPT (Multigene Panel Testing), özellikle onaylı tedavi seçenekleri sınırlı olan nadir histolojilerde önemli olabilir.

• Testler, mevcut en son tümör dokusunda yapılmalıdır.

Sıvı Biyopsi (ctDNA)

Doku bazlı analiz klinik olarak mümkün olmadığında, biyobelirteç testleri ctDNA (dolaşımdaki tümör DNA'sı) üzerinde yapılabilir.

Validasyon

Valide edilmiş biyobelirteç testleri, CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments)-onaylı bir tesiste yapılmalıdır.

HRD Testi ve PARP İnhibitörleri

• Mevcut klinik HRD testleri, HRD'nin vekil (proxy) ölçümleridir ve fonksiyonel HRD'yi tam olarak tahmin etmede doğruluktan yoksundur.

• HRD testi, germline BRCA1/2 P/LP varyantı olmayan hastalara önerilir, çünkü HRD test durumu, bu hastalarda PARP inhibitörü (PARPi) idame tedavisinin fayda büyüklüğü hakkında bilgi verebilir.

• Panel, HRP (Homolog Rekombinasyon Proficient) tümörü olan hastalarda PARPi kullanımını, şu anda, minimal fayda sağlayacağını düşünmektedir.

Tümör Tipi

Patolojik Özellikler ve Ayırıcı Tanı

Borderline Epitelyal Tümörler (Düşük Malign Potansiyelli - LMP)

• Tanım: Frank invazyon olmaksızın maligniteyi düşündüren sitolojik özellikler gösteren primer epitelyal lezyon.

• Terminoloji: 2023 CAP protokolü "borderline" terimini kullanır, "LMP" kullanmaz.

• Tipler: Tipik olarak seröz veya müsinöz; diğer histolojik alt tipler de görülebilir.

• Peritoneal İmplantlar: Seröz borderline tümörlerin yaklaşık %30'unda peritoneal implantlar bulunur. Bunlar non-invaziv veya invaziv olabilir.

• İnvaziv İmplantlar: WHO'ya göre, invaziv implantlar düşük grade'li seröz karsinom ile eş anlamlıdır ve adjuvan tedavi gerektirir.

• Non-invaziv İmplantlar: Adjuvan tedavi gerektirmez, ancak ileride düşük grade'li seröz karsinom gelişme riskini en az %15-20 oranında artırır. Nüksler 5 yıl veya daha sonra görülebileceğinden, uzun süreli klinik takip gerektirir.

Berrak Hücreli Karsinom

• Grade: Yüksek grade'li tümörlerdir.

• İlişki: Endometriozis zemininde gelişebilir.

• İmmünohistokimya: Çoğu napsin A eksprese eder, WT1 ve östrojen reseptörleri (ER) için negatiftir.

Müsinöz Karsinom (Primer vs Metastatik)

• Ayırıcı Tanı: Primer müsinöz over karsinomlarını GIS metastazlarından ayırmak zordur.

• İmmünohistokimya:

• PAX8 (+) : Primer over tümörü lehine, ancak PAX8 negatifliği overi dışlamaz.

• SATB2 (+) : Kolon orijini ile uyumlu.

• Primer Over Karsinomu Lehine Bulgular: Tek taraflı, "ekspansil (expansile) " invazyon paterni, kompleks papiller yapı, >13 cm (primer müsinöz için) veya <13 cm (metastatik için), düzgün dış yüzey, mikroskopik kistik glandlar, nekrotik lüminal debris, mural nodüller ve eşlik eden teratom, adenofibrom, endometriozis veya Brenner tümörü.

• İnvazyon Paterni: Çoğu erken evre invaziv müsinöz over kanseri, kompleks glandüler, papiller ve/veya kribriform mimari ile karakterize, labirentimsi veya anastomozlaşan patern ve az veya hiç stroma içermeyen "ekspansil (expansile)" büyüme paterni gösterir. Yaklaşık %20'si, desmoplastik stroma içinde gelişigüzel dizilmiş ve açılı tümör hücre adacıklarının oluşturduğu, en az 5 mm lineer yayılım gösteren "infiltratif (infiltrative)" destrüktif invazyon paterni gösterir. İnfiltratif patern, artmış nüks ve mortalite riski ile ilişkilidir.

• Metastatik Kolorektal Adenokarsinom: Genellikle CK20 (+).

Endometrioid Karsinom

• İlişki: Endometriozis ile ilişkili olabilir.

• İmmünohistokimya: Genellikle sitokeratin 7 (CK7) (+) , PAX8 (+) , östrojen reseptörleri (ER) (+) .

• Ayırıcı Tanı: Seks kord-stromal tümörlere çok benzer görünebilir.

Karsinosarkom (MMMT)

• Güncel Görüş: Çoğu patolog, MMMT'leri kötü diferansiye epitelyal over kanserinin (metaplastik karsinom) bir varyantı olarak kabul eder.

Durum

Patolojik Yaklaşım

Adneksa'yı Tutabilen Diğer Kanserler

Aşağıdaki kanserler sıklıkla adneksa'yı tutabilir ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir:

• Uterus

• Serviks

• GIS (ince ve kalın barsak, pankreas)

• Lenfoma

Risk Azaltıcı Cerrahi (RRSO)

• Fallop tüpleri: SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated end) protokolü ile işlenmeli ve kanser kanıtı olup olmadığı değerlendirilmelidir.

• Overler: Dikkatlice kesitlenmeli, işlenmeli ve değerlendirilmelidir.

• 2023 CAP protokolü, fallop tüpleri ve overlerin kesitlenme sürecini açıklar.

Patoloji Konsültasyonu

Eşdeğer patolojik bulguları olan veya daha önce over kanseri tanısı almış ve NCCN üye kurumlarına sevk edilen hastaların patolojileri, NCCN üye kurumlarındaki patologlar tarafından tekrar değerlendirilmelidir.

Konu

Detay ve Klinik Yorum

Patoloji Raporu Tedavinin Temelidir

Doğru histolojik tip ve grade tayini, uygun tedavi planlamasının ilk ve en önemli adımıdır. Bu nedenle, patoloji raporunun CAP protokolüne uygun, eksiksiz ve detaylı olması şarttır.

Jinekopatolog Konsültasyonu

Özellikle LCOC'lerde (düşük grade'li seröz, berrak hücreli, müsinöz, borderline, seks kord-stromal, germ hücreli) tanısal hata oranı yüksektir. Bu nedenle, bu tümörlerde deneyimli bir jinekopatolog ile konsültasyon, doğru tanı ve tedavi için kritik öneme sahiptir.

Moleküler Test Zamanlaması

BRCA ve HRD testi, artık sadece nüks tedavisi için değil, upfront idame tedavi (PARP inhibitörleri) kararını vermek için de gereklidir. Bu nedenle, mümkün olan en erken aşamada (tercihen tanı anında) germline ve somatik testler yapılmalıdır.

HRD Testinin Yorum

NCCN'nin de vurguladığı gibi, mevcut HRD testleri mükemmel değildir. Test sonucu, PARP inhibitörü faydasını öngörmede yardımcı olur, ancak tek başına yeterli değildir. Klinik karar verirken, hastanın diğer özellikleri (evre, histoloji, performans durumu) de göz önünde bulundurulmalıdır.

Borderline Tümörlerde "İnvaziv İmplant" Uyarısı

Non-invaziv implantların LGSOC'ye progresyon riski (%15-20) göz ardı edilmemelidir. Bu hastalar, adjuvan tedavi almasalar bile, uzun süreli (yıllarca) yakın takip edilmelidir.

Müsinöz Tümörlerde GIS Metastazı Ekartasyonu

Müsinöz over tümörü tanısı alan her hastada, öncelikle bunun metastatik bir GIS kanseri olmadığından emin olunmalıdır. Bu, klinik (kolonoskopi, görüntüleme) ve patolojik (IHC) olarak doğrulanmalıdır.

Konu

Detay ve Öneriler

Klinik Çalışmalara Katılım

Over kanserli hastalar, tanı ve tedavinin her aşamasında klinik çalışmalara katılmaya teşvik edilmelidir.

Organ Fonksiyonu ve Performans

Kemoterapi öncesi yeterli organ fonksiyonu ve performans durumu sağlanmalıdır.

Jinekolojik Onkolog Değerlendirmesi

Evre IIIC veya IV invaziv epitelyal over kanseri şüphesi olan tüm hastalar, primer sitoredüktif cerrahi (PCS) adayı olup olmadıklarını belirlemek için tedavi başlangıcından önce bir jinekolojik onkolog tarafından değerlendirilmelidir.

Fertilite Korunması

Fertilite koruyucu prosedür isteyen hastalar, uygun fertilite uzmanına yönlendirilmelidir (NCCN AYA Onkoloji kılavuzu).

Alopesi Yönetimi

Yüksek alopesi oranı olan kemoterapi alan hastalarda, saçlı deri soğutma (scalp cooling) düşünülebilir.

Tedavi Hedefleri

Sistemik tedavinin hedefleri hasta ile tartışılmalıdır.

Komplikasyon Yönetimi

Hastalar kemoterapi sırasında yakından izlenmeli, komplikasyonlar tedavi edilmelidir. Uygun doz azaltımları ve modifikasyonları yapılmalıdır.

Tedavi Sonrası Değerlendirme

Kemoterapi tamamlandıktan sonra hastalar, tedavi sırasında ve sonrasında yanıt açısından değerlendirilmeli ve uzun dönem komplikasyonlar açısından izlenmelidir.

Kemosensitivite Testleri

Bazı NCCN merkezlerinde, eşdeğer kemoterapi seçenekleri olduğunda gelecek kemoterapi kararları için kemosensitivite/direnç testleri kullanılmaktadır. Ancak mevcut kanıt düzeyi, standart tedavinin yerini alması için yeterli değildir.

Biyobenzerler

FDA onaylı bir biyobenzer, önerilen herhangi bir sistemik biyolojik tedavinin yerine kullanılabilir.

Subkutan Pembrolizumab

Pembrolizumab ve berahyaluronidaz alfa (subkutan enjeksiyon) , IV pembrolizumab yerine kullanılabilir. Farklı doz ve uygulama talimatları vardır.

DPYD Testi

DPYD testi hakkında bilgi için NCCN Kolon Kanseri Kılavuzu'na bakınız.

Terim

Tanım

Adjuvan Tedavi

Kanser cerrahisini takiben, hastalık nüksü riskini azaltmak veya cerrahi sitoredüksiyon sonrası kalan rezidü hastalığı (makroskopik veya mikroskopik) tedavi etmek amacıyla verilen ilaçlar, radyasyon veya diğer tamamlayıcı tedaviler.

Neoadjuvan Tedavi (NACT)

Kanser cerrahisinden önce, tümör yükünü azaltmak ve cerrahiye hazırlık amacıyla verilen ilaçlar, radyasyon veya diğer tedaviler.

Nüks Tedavisi

İlk tedaviyi takiben klinik, biyokimyasal veya radyolojik olarak kanser nüksü kanıtlandığında, nüks eden kanseri tedavi etmek, semptomları kontrol altına almak veya yaşam süresini/kalitesini artırmak için kullanılan ilaçlar, radyasyon veya diğer tedaviler.

Konu

Detay ve Öneriler

Endikasyon

• Primer sitoredüksiyon için uygun olmayan (kötü performans statusu, komorbiditeler) veya hastalığı optimal sitoredüksiyon olasılığı düşük olan (yaygın, rezeke edilemez hastalık) hastalarda.

Tanı

NACT öncesi tanı, görüntüleme eşliğinde tru-cut biyopsi ile histolojik olarak doğrulanmalıdır. Biyopsi mümkün değilse, asit veya plevral efüzyon sitopatolojisi + CA-125:CEA oranı >25 kullanılabilir.

Rejimler

NACT'de kullanılan rejimler, ileri evre over kanseri için önerilen IV rejimlerdir (karboplatin + paklitaksel, vb.). Bevacizumab içeren rejimler kullanılacaksa, IDS'den 4-6 hafta önce kesilmelidir (yara iyileşmesi sorunlarını önlemek için).

Siklus Sayısı

Genellikle 3-4 siklus önerilir, ancak yanıta bağlı olarak 4-6 siklusa uzatılabilir.

Interval Sitoredüktif Cerrahi (IDS)

NACT sonrası yanıt veya stabil hastalık varsa, maksimal sitoredüksiyon hedeflenerek IDS yapılır.

HIPEC

Evre III hastalıkta, IDS sırasında Cisplatin 100 mg/m² ile HIPEC düşünülebilir. Seçilmiş evre IV hastalarda da (kategori 2B) düşünülebilir.

Rejim

Doz ve Uygulama

İdame Ortamı

Süre

Dayandığı Faz 3 Çalışma (Önemli Sonuçlar)

Niraparib (Zejula®) monoterapisi

• 300 mg PO, günde bir kez

• Başlangıç dozu: Vücut ağırlığı <77 kg ve/veya trombosit <150.000/mm³ ise 200 mg/gün

• Post-primer kemoterapi

• Post-nüks kemoterapi

• Primer: 36 aya kadar

• Nüks: Progresyon/toksisiteye kadar

PRIMA (N Engl J Med 2019):

• mPFS (HRD pozitif): 21.9 ay vs 10.4 ay (HR 0.43; p<0.001)

• mPFS (tüm popülasyon): 13.8 ay vs 8.2 ay (HR 0.62; p<0.001)

• OS (final, 2024): Tüm popülasyonda anlamlı fark yok (HR 0.85; p=0.06)

Olaparib (Lynparza®) monoterapisi

300 mg (2x150 mg) PO, günde iki kez

• Post-primer kemoterapi

• Post-nüks kemoterapi

• Primer: 2 yıla kadar

• Nüks: Progresyon/toksisiteye kadar

SOLO-1 (N Engl J Med 2018):

• 7 yıllık PFS: %67 vs %46.5 (HR 0.55; p<0.0001)

• 7 yıllık OS: %67 vs %46.5 (HR 0.55; p<0.0001)

Rucaparib (Rubraca®) monoterapisi

600 mg (2x300 mg) PO, günde iki kez

• Post-primer kemoterapi

• Post-nüks kemoterapi

• Primer: 2 yıla kadar

• Nüks: Progresyon/toksisiteye kadar

ATHENA-MONO (J Clin Oncol 2022):

• mPFS (HRD pozitif): 28.7 ay vs 11.3 ay (HR 0.47; p<0.001)

• mPFS (tüm popülasyon): 20.2 ay vs 9.2 ay (HR 0.52; p<0.001)

Olaparib + Bevacizumab

• Olaparib: 300 mg PO, günde iki kez

• Bevacizumab: 15 mg/kg IV, 21 günde bir

Post-primer kemoterapi + Bevacizumab

• Olaparib: 2 yıla kadar

• Bevacizumab: 15 aya kadar

PAOLA-1 (N Engl J Med 2019):

• mPFS (HRD pozitif): 37.2 ay vs 17.7 ay (HR 0.33)

• OS (5 yıl, HRD pozitif): %65.5 vs %48.4 (HR 0.62)

Niraparib + Bevacizumab

• Niraparib: 300 mg/gün (veya 200 mg/gün) PO

• Bevacizumab: 15 mg/kg IV, 21 günde bir

Post-primer kemoterapi + Bevacizumab

• Niraparib: 3 yıla kadar

• Bevacizumab: 15 aya kadar

OVARIO (Faz II, Gynecol Oncol 2022):

• 18 aylık PFS (tüm popülasyon): %62

• mOS (5 yıl, tüm popülasyon): 61.1 ay

Histolojik Tip

Tercih Edilen (Preferred)

Diğer Önerilen (Other Recommended)

Belirli Durumlarda Yararlı (Useful in Certain Circumstances)

Yüksek Grade'li Seröz

Endometrioid (Grade 2/3)

Berrak Hücreli Karsinom

Karsinosarkom

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• FOLFOX (5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin)

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

• Karboplatin + Dosetaksel

• Sisplatin + Paklitaksel

• Karsinosarkom için:

- Karboplatin + Ifosfamid

- Sisplatin + Ifosfamid + Mesna

- Ifosfamid + Mesna + Paklitaksel (kategori 2B)

Müsinöz Karsinom (Evre IA, IB, IC, Grade 1-3)

• Kapesitabin + Oksaliplatin

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• FOLFOX

• Karboplatin + Dosetaksel

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

• Sisplatin + Paklitaksel

Düşük Grade'li Seröz (Evre IC) / Grade 1 Endometrioid (Evre IC)

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık) ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• Hormon tedavisi (AI'ler - kategori 2B)

• Karboplatin + Dosetaksel ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• Hormon tedavisi (Leuprolid, Goserelin, Tamoksifen, Fulvestrant - kategori 2B)

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• Karboplatin + Paklitaksel

• Sisplatin + Paklitaksel

Histolojik Tip

Tercih Edilen (Preferred)

Diğer Önerilen (Other Recommended)

Belirli Durumlarda Yararlı (Useful in Certain Circumstances)

Yüksek Grade'li Seröz

Endometrioid (Grade 2/3)

Berrak Hücreli Karsinom

Karsinosarkom

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• ICON-7: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

• GOG-218: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

• Karboplatin (haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• Karboplatin + Dosetaksel

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

• Karboplatin (3 haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• GOG-218: Karboplatin + Dosetaksel + Bevacizumab

• Sisplatin + Paklitaksel

• Dosetaksel + Oksaliplatin + Bevacizumab

• IP/IV Karboplatin + Paklitaksel

• IP/IV Sisplatin + Paklitaksel (optimal debulking Evre II-III)

• Karsinosarkom için:

- Karboplatin + Ifosfamid

- Sisplatin + Ifosfamid + Mesna

- Ifosfamid + Mesna + Paklitaksel (kategori 2B)

Müsinöz Karsinom

• FOLFOX ± Bevacizumab (Bevacizumab kategori 2B)

• Kapesitabin + Oksaliplatin ± Bevacizumab (Bevacizumab kategori 2B)

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• ICON-7/GOG-218: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

• Karboplatin (haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• Karboplatin + Dosetaksel

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

• Karboplatin (3 haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• GOG-218: Karboplatin + Dosetaksel + Bevacizumab

• Sisplatin + Paklitaksel

• Dosetaksel + Oksaliplatin + Bevacizumab (kategori 2B)

Düşük Grade'li Seröz / Grade 1 Endometrioid

• Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık) ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• ICON-7/GOG-218: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab + idame Bevacizumab

• Hormon tedavisi (AI'ler - kategori 2B)

• Karboplatin (haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• Karboplatin + Dosetaksel ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin ± idame letrozol (kategori 2B) veya diğer hormon tedavisi (kategori 2B)

• Karboplatin (3 haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• GOG-218: Karboplatin + Dosetaksel + Bevacizumab

• Hormon tedavisi (Leuprolid, Goserelin, Tamoksifen, Fulvestrant - kategori 2B)

• Sisplatin + Paklitaksel

• Dosetaksel + Oksaliplatin + Bevacizumab (kategori 2B)

Rejim

Doz ve Uygulama Şekli

Siklus

Karboplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün (3 saat inf.)

• Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün (1 saat inf.)

21 günde bir tekrar x 3-6 siklus (Evre I'de 6 siklus HGSC için, diğerlerinde 3-6; Evre II-IV'te 6 siklus)

Karboplatin + Dosetaksel

• Dosetaksel: 60-75 mg/m² IV, 1. gün

• Karboplatin: AUC 5-6 IV, 1. gün

21 günde bir tekrar x 3-6 siklus

Sisplatin + Paklitaksel (3 haftalık)

• Paklitaksel: 175 mg/m² IV, 1. gün

• Sisplatin: 75 mg/m² IV, 1. gün (yoğun hidrasyon ile)

21 günde bir tekrar x 3-6 siklus

Karboplatin + Lipozomal Doksorubisin

• Karboplatin: AUC 5 IV, 1. gün

• Lipozomal Doksorubisin: 30 mg/m² IV, 1. gün

28 günde bir tekrar x 3-6 siklus

IP/IV Sisplatin + Paklitaksel

• Paklitaksel: 135 mg/m² IV (24 saat inf.) veya 3 saat, 1. gün

• Sisplatin: 75-100 mg/m² IP, 2. gün (2 saat, yoğun hidrasyon ile)

• Paklitaksel: 60 mg/m² IP, 8. gün

21 günde bir tekrar x 6 siklus

IP/IV Karboplatin + Paklitaksel

• Paklitaksel: 80 mg/m² IV, 1., 8., 15. günler

• Karboplatin: AUC 6 IP, 1. gün (IV paklitaksel sonrası)

21 günde bir tekrar x 6-8 siklus

ICON-7: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

• Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 5-6 IV + Bevacizumab: 7.5 mg/kg IV, 1. gün

21 günde bir tekrar x 5-6 siklus, ardından Bevacizumab idamesi 12 ek siklus

GOG-218: Karboplatin + Paklitaksel + Bevacizumab

• Paklitaksel: 175 mg/m² IV + Karboplatin: AUC 6 IV, 1. gün (x 6 siklus)

• Bevacizumab: 15 mg/kg IV, 2. siklustan itibaren 21 günde bir

6 siklus kemoterapi + 22 siklusa kadar Bevacizumab

Karboplatin (3 haftalık) + Paklitaksel (haftalık)

• Paklitaksel: 80 mg/m² IV, 1., 8., 15. günler